Приложение N 5. Заявление о перерасчете размера денежных выплат

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 8 августа 2011 г. N 204-р в гриф настоящего приложения внесены изменения

См. текст грифа в предыдущей редакции

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления администрациями районов
Санкт-Петербурга государственной услуги по
выполнению отдельных функций по предоставлению
мер социальной поддержки по оплате жилого
помещения и коммунальных услуг
в Санкт-Петербурге в форме денежных выплат
(с изменениями от 8 августа 2011 г.)

В администрацию

(наименование района)

района Санкт-Петербурга

от

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:

номер телефона

паспорт, серия

N

дата выдачи

кем выдан

Заявление о перерасчете размера денежных выплат

Прошу осуществить перерасчет назначенной мне денежной выплаты. Сообщаю, что в период с 01.01.2010 по настоящее время основания и условия, в соответствии с которыми предоставлялись меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в декабре 2009 года, не изменились (изменились) - нужное указать, а именно:

Льготная категория

Состав семьи

Место жительства

Площадь жилого помещения

Состав платы за жилое помещение и коммунальные услуги

Форма собственности на жилое помещение

Мне разъяснено, что перерасчет осуществляется при сохранении неизменными оснований и условий, в соответствии с которыми предоставлялись меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в декабре 2009 года. Об изменении указанных условий обязуюсь сообщать в месячный срок.

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Документы приняты

"

"

20

г.

(подпись лица, принявшего документы)

(расшифровка подписи)