Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий на подготовку и проведение конгрессов, конференций, форумов российского и мирового уровня

Приложение 1
к Порядку
проведения конкурсного отбора
на предоставление субсидий на подготовку
и проведение конгрессов, конференций,
форумов российского и мирового уровня,
утвержденному распоряжением
Комитета по науке и высшей школе
от 14.05.2013 N 35

Заявка
на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий на подготовку и проведение конгрессов, конференций, форумов российского и мирового уровня

1.	Наименование мероприятия
2.	Дата проведения мероприятия
3.	Место проведения мероприятия
4.	Сведения о претенденте на получение субсидии:
4.1	Полное (сокращенное) наименование
4.2	Место нахождения
4.3	ИНН/КПП
4.4	Банковские реквизиты
4.5	Наименование должности, Ф.И.О. руководителя (уполномоченного лица)
5.	Краткая информация о значимости мероприятия для Санкт-Петербурга
6.	Статус мероприятия
7	Общее число участников мероприятия, человек
7.1	Число российских участников мероприятия, человек
7.2	Число зарубежных участников мероприятия, человек
8.	Количество специалистов высшей квалификации, участвующих в мероприятии (кандидатов, докторов наук и членов государственных академий наук), человек
9.	Сведения об организаторах мероприятия
10.	Периодичность мероприятия
11.	Общая планируемая стоимость организации и проведения мероприятия, рублей
11.1	Размер запрашиваемой субсидии, рублей
11.2	Размер софинансирования мероприятия из других источников, рублей

Перечень документов, прилагаемых к заявке: (в соответствии с пунктом 3.2 Порядка проведения конкурсного отбора на предоставление субсидий на подготовку и проведение конгрессов, конференций, форумов российского и мирового уровня)
Контактная информация:
Фамилия, имя, отчество контактного лица
Телефон
Электронная почта
Настоящим обязуемся в случае признания победителем конкурсного отбора на предоставление субсидий на подготовку и проведение конгрессов, конференций, форумов российского и мирового уровня ссылаться в информационных материалах, публикуемых в рамках мероприятия, на финансовую поддержку Комитета по науке и высшей школе (за исключением материалов, которые была опубликованы до утверждения победителей конкурсного отбора).