Приложение 1. Акт о проведении профилактической вакцинации

Приложение 1
к Сведениям
о выполнении государственного
задания по оказанию государственной
услуги "Проведение вакцинации"

"

"

20

г.

N

Акт

о проведении профилактической вакцинации

вид животного

в

(адрес нахождения животного (почтовый адрес, N двора и т.п.)

против

(указать заболевание)

Мы, нижеподписавшиеся:

(Ф.И.О., должность специалиста

ГБУ ЛО "Станция по борьбе с болезнями животных ... района (ов)"

,

Ф.И.О. владельца (цев) животного, (должность Ф.И.О. представителя (лей) владельца (цев) животного)

,

В присутствии

(Ф.И.О., должность (если должностное лицо)

составили настоящий акт о том, что

"

"

20

года проведена профилактическая

вакцинация животного (поголовья) против

.

(указать заболевание)

Использована вакцина

"

"

(наименование вакцины)

серия N

,

контроль N

, изготовленная

"

"

г.

на (в)

"

"

,

(указать изготовителя)

срок годности

месяцев (дней), фасовка -

мл. (доз) в 1 флаконе.

Вакцина в количестве

флаконов получена

"

"

20

года

в

(адрес и название хозяйствующего субъекта предоставившего вакцину)

Место инъекции обрабатывали

.

(препарат, метод)

Вакцину вводили

в

(метод введения (в/м, в/к, п/к ...),

(место введения)

в дозе

мл. на 1 голову.

Всего израсходовано вакцины для вакцинации

(доз, мл., флаконов)

Остатки вакцины в количестве

(доз, мл., флаконов) уничтожены методом

(указать метод)

Израсходовано:

.

(шприцев, игл, флаконов, препарата для обработки места введения)

Шприцы, иглы, флаконы подвергнуты обеззараживанию:

(указать метод)

Всего вакцинировано

голов (опись прилагается).

За привитыми животными установлено наблюдение:

наличие поствакцинальных осложнений (отмечались, не отмечались)

Специалист ГБУ ЛО "Станция по борьбе

с болезнями животных...района (ов)

Владелец (представитель)

...............................................

Опись животных подвергнутых вакцинации

(приложение к акту от

"

"

20

г. N

)

1.

2.

3.

4.

5.

Специалист ГБУ ЛО "Станция по борьбе

с болезнями животных... района (ов)

Владелец (представитель)

...............................................