Приложение 3

Приложение 3
к ЗаконуСанкт-Петербурга "О внесении изменений в Закон
Санкт-Петербурга "О представлении гражданами,
претендующими на замещение государственных
должностей Санкт-Петербурга, и лицами,
замещающими государственные должности
Санкт-Петербурга, сведений о доходах, об имуществе
и обязательствах имущественного характера"
от 22 мая 2013 года N 307-52

"Приложение 3
к Закону Санкт-Петербурга
"О представлении гражданами,
претендующими на замещение
государственных должностей Санкт-Петербурга,
и лицами, замещающими государственные
должности Санкт-Петербурга, сведений
о доходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера"
от 3 февраля 2010 года N 46-23

В
	(указывается наименование кадровой службы государственного органа Санкт-Петербурга*(1))
Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера лица, замещающего государственную должность Санкт-Петербурга
Я,
				,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
				,
(замещаемая должность)
проживающий по адресу:
				,
(адрес места жительства)
сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г., об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

______________

*(1) В случае отсутствия кадровой службы в государственном органе Санкт-Петербурга указывается наименование государственного органа Санкт-Петербурга.

Раздел 1. Сведения о доходах*(1)
N п/п	Вид дохода	Величина дохода*(2) (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
8	Итого доход за отчетный период

_______________

*(1) Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

*(2) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе 2.1. Недвижимое имущество*(1)
N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности*(2)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки*(3):
	1)
	2)
	3)
2	Жилые дома:
	1)
	2)
	3)
3	Квартиры:
	1)
	2)
	3)
4	Дачи:
	1)
	2)
	3)
5	Гаражи:
	1)
	2)
	3)
6	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)

_____________

*(1) Указывается недвижимое имущество, в том числе находящееся за пределами территории Российской Федерации.

*(2) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи лица, замещающего государственную должность Санкт- Петербурга, которое представляет сведения.

*(3) Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства
N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности*(1)	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3	Автоприцепы:
	1)
	2)
4	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
5	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
6	Водный транспорт:
	1)
	2)
7	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
8	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

_______________

*(1) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи лица, замещающего государственную должность Санкт-Петербурга, которое представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях*(1)
N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета*(2)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете*(3) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6
7

_________________

*(1) Указываются сведения о счетах (вкладах) и наличных денежных средствах, в том числе в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации.

*(2) Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

*(3) Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах*(1) 4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации*(2)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал*(3) (руб.)	Доля участия*(4)	Основание участия*(5)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

_____________

*(1) Указываются сведения о ценных бумагах, в том числе о государственных ценных бумагах иностранных государств, облигациях и акциях иных иностранных эмитентов.

*(2) Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

*(3) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*(4) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указывается также номинальная стоимость и количество акций.

*(5) Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги
N п/п	Вид ценной бумаги*(1)		Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость*(2) (руб.)
1	2		3	4	5	6
1
2
3
4
5
6
Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях
(руб.), -							.

_________________

*(1) Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

*(2) Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости на отчетную дату или из номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера*(1) 5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании*(2)
N и/и	Вид имущества*(3)	Вид и сроки пользования*(4)	Основание пользования*(5)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

___________

*(1) Указываются обязательства имущественного характера, в том числе за пределами территории Российской Федерации.

*(2) Указываются по состоянию на отчетную дату.

*(3) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача, квартира и другие).

*(4) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование, социальный наем и другие) и сроки пользования.

*(5) Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства*(1)
N п/п	Содержание обязательства*(2)			Кредитор (должник)*(3)	Основание возникновения*(4)		Сумма обязательства*(5) (руб.)	Условия обязательства*(6)
1	2			3	4		5	6
1
2
3
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
		20		года
						(подпись лица, замещающего государственную должность Санкт-Петербурга)
		20		года
						(фамилия, имя, отчество и подпись лица, принявшего справку)

______________

*(1) Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

*(2) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

*(3) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя, отчество (наименование юридического лица), адрес.

*(4) Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

*(5) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*(6) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.".