Приложение 2. Форма заявки на участие в конкурсном отборе на предоставление в 2013 г. субсидий на развитие кинематографии

Приложение 2
к распоряжению Комитета
по культуре Санкт-Петербурга
от 6 мая 2013 г. N 271

Форма заявки
на участие в конкурсном отборе на предоставление в 2013 году субсидий на развитие кинематографии

1. Наименование кинофильма:
2. Заявитель (полное наименование организации-заявителя):
3. Место нахождения организации-заявителя:
4. Веб-сайт:
5. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга:
6. Общий объем затрат на выполнение работ по созданию кинофильма:
7. Творческая концепция кинофильма, параметры выполнения работ по созданию кинофильма (в соответствии с требованиями, утвержденными Комитетом по культуре Санкт-Петербурга и указанными в извещении), технические и визуальные приемы, используемые при выполнении работ по созданию кинофильма.
8. Сведения об организациях, индивидуальных предпринимателях и физических лицах, привлекаемых для выполнения работ по созданию кинофильма
Наименование организации, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, физического лица		Форма участия		Контактное лицо (должность)			Контактный телефон, факс, e-mail
9. Лица, ответственные за создание кинофильма
N	Должность		Фамилия, имя, отчество (полностью)		Контактный телефон, факс, e-mail			Опыт участия в создании аудиовизуальных произведений
	Руководитель организации - заявителя
	Главный бухгалтер организации - заявителя
	Режиссер - постановщик
10. Общий объем затрат на выполнение работ по созданию кинофильма
N п/п	Вид затрат	Финансирование за счет средств бюджета Санкт-Петербурга (руб.)			Внебюджетное финансирование (руб.)
					сумма	источник финансирования
	Итого
Дата заполнения заявки
Подпись руководителя организации-заявителя
Подпись главного бухгалтера организации-заявителя
М.П.
Дата представления заявки в Комитет по культуре Санкт-Петербурга										.
(проставляется в момент представления заявки в Комитет по культуре Санкт-Петербурга)