Приложение 2. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период в Ленинградской области

Приложение 2
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 29 мая 2013 г. N 18

Порядок
оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период в Ленинградской области

1. Настоящий Порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период в Ленинградской области.

2. Действие Порядка распространяется на медицинские организации государственной и муниципальной систем здравоохранения Ленинградской области, оказывающие акушерскую и гинекологическую медицинскую помощь.

I. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности

3. Маршрутизация женщин для плановой госпитализации, а также в случае возникновения осложнений в период беременности, в том числе при экстрагенитальной патологии, осуществляется в соответствии с Показаниями для госпитализации женщин в случае возникновения осложнений в период беременности, в том числе при экстрагенитальной патологии, в медицинские организации Ленинградской области и федеральные медицинские организации (приложение к настоящему Порядку).

4. В целях повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с врожденной и наследственной патологией всем беременным проводится пренатальная (дородовая) диагностика нарушений развития ребенка, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 декабря 2000 года N 457 "О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей" и приказом комитета по здравоохранению Ленинградской области 30 мая 2011 года N 13 "О проведении пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка в Ленинградской области".

5. Все беременные женщины после первичного обращения в женскую консультацию и осмотра врачом-терапевтом поликлиники по месту жительства направляются врачом акушером-гинекологом женской консультации в консультативно-диагностическое отделение (с медико-генетической консультацией) консультативной поликлиники Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградской областной клинической больницы (далее - КДО (с МГК) ГБУЗ ЛОКБ).

6. Оказание специализированной медицинской помощи в КДО (с МГК) ГБУЗ ЛОКБ проводится по предварительной записи при наличии следующих документов:

- направление акушера-гинеколога женской консультации по месту жительства;

- выписка из первичной медицинской документации, включающая в себя данные анамнеза беременной по акушерской и экстрагенитальной патологии, данные лабораторных и инструментальных исследований;

- полис обязательного медицинского страхования;

- документ, удостоверяющий личность.

7. В КДО (с МГК) ГБУЗ ЛОКБ в обязательном порядке проводятся:

- осмотр и консультация врача акушера-гинеколога МГК по пренатальной диагностике;

- экспертное скрининговое ультразвуковое исследование плода однократно при сроках беременности 11-14 недель;

- биохимическое скрининговое исследование уровней сывороточных маркеров: плазменного альбумина, ассоциированного с беременностью и свободной бета-единицы хорионического гонадотропина человеческого при сроке беременности 11-14 недель.

8. При отсутствии отклонений по результатам экспертного ультразвукового и биохимического скрининга врачом акушером-гинекологом по пренатальной диагностике медико-генетической консультации беременной женщине выдается заключение для предъявления в женскую консультацию по месту жительства.

При выявлении отклонений по результатам экспертного ультразвукового и биохимического скрининга проводится медико-генетическое консультирование беременной женщины врачом-генетиком с постановкой на диспансерный учет и занесением данных в Территориальный регистр групп высокого риска по рождению детей с генетической патологией.

При выявлении отклонений у беременной, связанных с акушерской и/или экстрагенитальной патологией, беременная женщина направляется на консультацию врача акушера-гинеколога по приему беременных консультативно-диагностического отделения с выдачей заключения для предъявления в женскую консультацию по месту жительства.

9. Направлению на консультацию подлежат беременные с:

- экстрагенитальной патологией, включая рост беременной женщины ниже 150 см, алкоголизм, наркоманию у одного или обоих супругов - для определения акушерской тактики и дальнейшего наблюдения совместно со специалистами по профилю заболевания;

- отягощенным акушерским анамнезом - для определения акушерской тактики и дальнейшего наблюдения, включая возраст до 18 и старше 35 лет, невынашивание, бесплодие, перинатальные потери, рождение детей с высокой и низкой массой тела, рубец на матке;

- преэклампсией, эклампсией, акушерскими кровотечениями, операциями на матке и придатках, рождением детей с врожденными пороками развития, пузырным заносом, приемом тератогенных препаратов;

- акушерскими осложнениями - ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, угроза прерывания беременности, гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз, иммунологический конфликт (Rh и АВО изосенсибилизация), анемия, неправильное положение плода, патология плаценты, плацентарная недостаточность, многоплодие, многоводие, маловодие, индуцированная беременность, подозрение на внутриутробную инфекцию, наличие опухолевидных образований матки и придатков;

- выявленными нарушениями развития ребенка.

10. Ответственными за проведение пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка являются заведующие женскими консультациями медицинских организаций.

11. По результатам проведенных обследований беременной женщине выдается заключение с клиническим диагнозом по установленной форме.

12. Беременные женщины высокой степени риска и по показаниям средней степени риска направляются в плановом порядке в отделение патологии беременности ГБУЗ ЛОКБ для дообследования и определения дальнейшей тактики ведения беременности.

13. При наличии экстрагенитальной патологии у беременной в сочетании с генетической патологией плода, при наличии показаний проводится инвазивная пренатальная диагностика в условиях отделения патологии беременности ГБУЗ ЛОКБ.

Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода формулируется консилиумом ГБУЗ ЛОКБ до 22 недель беременности.

Консилиум рекомендует место и метод прерывания беременности.

14. При отказе женщины от прерывания беременности по медицинским показаниям она в плановом порядке консультируется акушером-гинекологом КДО (с МГК) ГБУЗ ЛОКБ и госпитализируется в критические сроки в ГБУЗ ЛОКБ.

Тактика ведения беременных с пороками развития плода после 22 недель беременности определяется консилиумом, включающим специалистов КДО (с МГК) ГБУЗ ЛОКБ и ЛОГБУЗ "ДКБ".

Беременные женщины групп высокого риска по рождению детей с генетической патологией наблюдаются врачом-генетиком МГК совместно с акушером-гинекологом КДО ГБУЗ ЛОКБ.

15. Врач акушер-гинеколог женской консультации, ответственный за сбор данных по беременным женщинам групп высокой и средней степени риска, передает информацию по адресу электронной почты в Территориальный регистр беременных групп средней и высокой степени риска ГБУЗ ЛОКБ и акушерский дистанционный консультативный центр МБУЗ "Всеволожская клиническая центральная районная больница" сведения о протекании беременности в сроки и по форме, утвержденной распоряжением комитета по здравоохранению Ленинградской области и получает рекомендации по дальнейшему ведению беременной.

16. Основными критериями качества работы женской консультации, оцениваемой комитетом по здравоохранению Ленинградской области, являются:

- показатель ранней постановки на учет по беременности;

- частота невынашивания и недонашивания беременности;

- показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности;

- отсутствие антенатальной гибели плода;

- отсутствие врожденных аномалий развития, не выявленных во время беременности;

- разрыв матки до госпитализации;

- несвоевременная госпитализация при гипертензии средней степени тяжести, обусловленной беременностью;

- несвоевременная госпитализация при переношенной беременности.

17. Вопросы организации деятельности женской консультации, организации деятельности врача акушера-гинеколога женской консультации, штатные нормативы персонала женских консультаций, стандарт оснащения женской консультации регулируются приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 года N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".

18. По показаниям беременные женщины направляются на долечивание и реабилитацию в специализированные санаторно-курортные учреждения (отделения) в соответствии с нормативными правовыми актами Ленинградской области.

19. Врачи женских консультаций осуществляют плановую госпитализацию беременных женщин на родоразрешение с учетом степени риска возникновения осложнений в родах.

20. При экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в профильное отделение медицинских организаций вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом акушером-гинекологом.

При наличии акушерской патологии беременная женщина госпитализируется в отделения патологии беременности, гинекологические отделения с палатами для сохранения беременности с учетом сроков беременности и степени риска возникновения осложнений в родах.

21. При угрожающем аборте в сроке до 22 недель лечение беременной женщины осуществляется в отделении патологии беременности или гинекологическом отделении с палатами для сохранения беременности медицинских организаций.

В случаях угрозы прерывания беременности и преждевременных родов после 22 недель беременности госпитализация женщин "средней" группы риска осуществляется в медицинские организации 2 группы, где имеются отделения реанимации новорожденных, в том числе родившихся с экстремально низкой массой тела (500 - 999 г), а при угрозе прерывания беременности у пациенток "высокого" риска - в федеральные медицинские организации с учетом Приложения к настоящему Порядку.

22. При сроке беременности 23-25 и более недель при наличии у плода тяжелых врожденных пороков развития и иной выраженной патологии госпитализация беременных женщин осуществляется в федеральные медицинские организации, в соответствии с Приложением к настоящему Порядку.

23. Решение о госпитализации беременной женщины в федеральные медицинские организации принимается акушерским дистанционным консультативным центром ГБУЗ ЛОК и МБУЗ "Всеволожская клиническая центральная районная больница" по согласованию с главным акушером-гинекологом Ленинградской области.

II. Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца у плода

24. Диагноз врожденного порока сердца у плода (далее - ВПС) уточняется в сроках до 22 недели беременности.

25. При ухудшении состояния плода, а также развитии плацентарной недостаточности беременная женщина госпитализируется в медицинскую организацию 2 уровня или федеральную медицинскую организацию.

26. При подтверждении диагноза и наличии показаний к хирургическому вмешательству консилиум в составе врача акушера-гинеколога, детского врача - сердечно-сосудистого хирурга (врача-кардиолога), врача-неонатолога (врача-педиатра) составляет план лечения с указанием сроков оказания медицинского вмешательства новорожденному в кардиохирургическом отделении. Транспортировка новорожденного к месту оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется бригадой скорой специализированной (санитарно-авиационной) медицинской помощи отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи ЛОГБУЗ "ДКБ".

III. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период родов и в послеродовой период

27. Медицинская помощь женщинам в период родов и в послеродовой период оказывается в рамках первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в медицинских организациях муниципальной и государственной систем здравоохранения, а также в организациях, оказывающих медицинскую помощь, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальности "акушерство и гинекология".

28. Вопросы организации деятельности родильного дома (отделения), штатные нормативы персонала родильных домов (отделений), стандарт оснащения родильного дома (отделения) регулируются приложениями 5 - 7 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 года N 572н.

29. Показания для госпитализации беременных женщин в период беременности и во время родов в плановом порядке и при возникновении экстренных ситуаций указаны в приложении к настоящему Порядку.

30. При поступлении беременной женщины (роженицы) в приемное отделение медицинской организации проводится санитарная обработка беременной женщины (роженицы). При отсутствии противопоказаний к госпитализации в физиологическое родовое отделение, беременная женщина (роженица) госпитализируется в отделение патологии беременности (родовый блок), при наличии противопоказаний - в обсервационное отделение. При неотложных состояниях беременная (роженица) переводится в отделение анестезиологии и реаниматологии.

31. Перед выпиской родильнице предлагается проведение ультразвукового исследования органов малого таза.

32. Решение о госпитализации беременной женщины в федеральные медицинские организации для родоразрешения принимается акушерским дистанционным консультативным центром ГБУЗ ЛОКБ, МБУЗ "Всеволожская клиническая центральная районная больница" по согласованию с главным акушером-гинекологом Ленинградской области.

IV. Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи

33. Беременные женщины с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, в сроке до 10-12 недель беременности госпитализируются для обследования в ГБУЗ ЛОКБ.

34. При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласия женщины искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности проводится в условиях гинекологического отделения ГБУЗ ЛОКБ.

35. При пролонгировании беременности женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, обследуются стационарно, в критически значимые сроки или при ухудшении состояния в отделении патологии беременности ГБУЗ ЛОКБ для уточнения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, для определения степени её компенсации, подбора/коррекции медикаментозной терапии, пренатальной диагностики (при необходимости) с целью исключения пороков развития плода, проведения УЗИ и допплерометрии для оценки состояния фетоплацентарного комплекса.

При выявлении осложнений, связанных с патологией сердечно-сосудистой системы, беременная женщина при сроке беременности 27-32 недели направляется на консультацию в ФГБУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова".

36. При сроке беременности 35-37 недель женщины госпитализируются в ФГБУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова", а при невозможности в МБУЗ "Всеволожская КЦРБ" для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения.

37. Способ и сроки родоразрешения определяются консилиумом в составе врача-кардиолога (врача сердечно-сосудистого хирурга), врача акушера-гинеколога и врача анестезиолога-реаниматолога в соответствии с функциональным классом по сердечной недостаточности и динамической оценкой, а также течением беременности и особенностями состояния фетоплацентарного комплекса.

Функциональный класс по сердечной недостаточности уточняется непосредственно перед родами с внесением необходимых коррективов в план ведения беременности, сроки и способы родоразрешения.

38. Дальнейшая тактика ведения определяется консилиумом в составе врача акушера-гинеколога, врача-кардиолога (врача сердечно-сосудистого хирурга по показаниям), врача анестезиолога-реаниматолога. При наличии показаний к кардиохирургической коррекции медицинское вмешательство проводится в условиях ФГБУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова" или ГБУЗ ЛОКБ.

39. В исключительных случаях при отказе федеральной медицинской организации от госпитализации беременной женщины, родоразрешение производится в условиях родильного отделения МБУЗ "Всеволожская ЦКРБ" при наличии врача анестезиолога-реаниматолога или в ГБУЗ ЛОКБ.

V. Порядок оказания медицинской помощи женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и в послеродовой период

40. Акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами (далее - акушерский дистанционный консультативный центр) создается в муниципальном бюджетном учреждении здравоохранения "Всеволожская клиническая центральная районная больница" в соответствии с приложением к настоящему Порядку.

41. Вопросы организации деятельности отделения анестезиологии и реаниматологии медицинских организаций при оказании медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам регулируются приложением 11 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 года N 572н.

Вопросы организации деятельности акушерского дистанционного консультативного центра, штатные нормативы медицинского персонала и стандарт оснащения акушерского дистанционного консультативного центра регулируются приложениями 12 - 14 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 года N 572н.

42. При поступлении беременной женщины, роженицы или родильницы в стационар, после оценки тяжести состояния беременной женщины, роженицы или родильницы и установления предварительного диагноза, врач, оказывающий ей медицинскую помощь, сообщает о ситуации главному акушеру-гинекологу Ленинградской области, в отделение экстренной и планово-консультативной помощи ГБУЗ ЛОКБ, акушерский дистанционный консультативный центр МБУЗ "Всеволожская клиническая центральная районная больница" для согласования объема медицинской помощи и возможного выезда выездной анестезиолого-реанимационной акушерской бригады.

43. Анестезиолого-реанимационная акушерская бригада направляется для оказания специализированной анестезиолого-реанимационной помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией, находящимся на лечении в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, а также для транспортировки женщин, нуждающихся в интенсивной терапии в период беременности, родов и в послеродовой период, в специализированные медицинские организации.

44. Выездная анестезиолого-реанимационная акушерская бригада доставляет женщин с акушерской и экстрагенитальной патологией в отделения анестезиологии и реаниматологии в составе медицинских организаций (родильных домов, многопрофильных больниц), в которых обеспечено круглосуточное специализированное лечение этой категории пациентов, с учетом Показаний для госпитализации в соответствии с приложением к настоящему Порядку.