Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий общественным объединениям научных работников в целях развития их научно-просветительской, научно-исследовательской и педагогической деятельности

Приложение 1
к Порядку
проведения конкурсного отбора
на предоставление субсидий
общественным объединениям
научных работников в целях
развития их научно-просветительской,
научно-исследовательской и педагогической
деятельности, утвержденному распоряжением
Комитета по науке и высшей школе
от 14 мая 2013 г. N 36

Заявка на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий общественным объединениям научных работников в целях развития их научно-просветительской, научно-исследовательской и педагогической деятельности
1.	Сведения о претенденте на получение субсидии:
1.1.	Полное (сокращенное) наименование
1.2.	Место нахождения
1.3.	Наименование должности, Ф.И.О., ученая степень, ученое звание руководителя (уполномоченного лица)
1.4.	Дата создания
1.5.	Статус
2.	Описание общественного объединения научных работников:
2.1.	Направление деятельности с кратким описанием (не более 650 символов)		научно-просветительская
			научно-исследовательская
			педагогическая
2.2.		Количество членов общественного объединения научных работников, человек	до 35 лет		35-50 лет			Всего
			50-60 лет		старше 60 лет
2.3.	Количество членов высшей квалификации общественного объединения научных работников (кандидаты, доктора наук, члены государственных академий наук), человек
3.	Описание мероприятий общественного объединения научных работников, на которые запрашивается субсидия (не более 650 знаков)
4.	Размер запрашиваемой субсидии, рублей

Перечень документов, прилагаемых к заявке:
(в соответствии с пунктом 3.2 Порядка проведения конкурсного отбора на предоставление субсидий общественным объединениям научных работников в целях развития их научно-просветительской, научно-исследовательской и педагогической деятельности)
Контактная информация:
Фамилия, имя, отчество контактного лица
Телефон
Электронная почта
Настоящим обязуемся в случае признания победителем конкурсного отбора на предоставление субсидий общественными объединениями научных работников в целях развития их научно-просветительской, научно-исследовательской и педагогической деятельности ссылаться в публикуемых материалах на финансовую поддержку Комитета по науке и высшей школе.
Иные бюджетные ассигнования на возмещение затрат, на которые запрашивается субсидия, отсутствуют.
Руководитель претендента на получение субсидии (уполномоченное лицо)
		(подпись, Ф.И.О.)
		М.П.