Приложение N 2. Сведения о кандидате на соискание премии Правительства Санкт-Петербурга за выполнение дипломных проектов по заданию исполнительных органов государственной власти Санкт-Петербурга

Приложение N 2
к Порядку
проведения конкурса на соискание
премий Правительства Санкт-Петербурга
за выполнение дипломных проектов
по заданию исполнительных органов
государственной власти Санкт-Петербурга

Сведения о кандидате на соискание премии Правительства Санкт-Петербурга за выполнение дипломных проектов по заданию исполнительных органов государственной власти Санкт-Петербурга
Фамилия, имя, отчество (по паспорту)
Дата, месяц и год рождения
Паспортные данные (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)
Адрес места жительства (почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)
Банковские реквизиты для перечисления премии (полное наименование банка, ИНН и КПП банка, номер лицевого счета физического лица, номер банковской карты)
Должность и место основной работы (полное наименование организации) руководителя дипломного проекта
Контактный телефон кандидата на соискание премии
Контактный телефон руководителя дипломного проекта
Адрес электронной почты кандидата на соискание премии
Адрес электронной почты руководителя дипломного проекта
Подпись кандидата на соискание премии
Подпись ректора (проректора по учебной работе)
Печать ГОУ ВПО Дата заполнения