Приложение N 1. Заявление на установление доплаты к пенсии

Приложение N 1

к Порядку установления и прекращения

выплат ежемесячных доплат к трудовой

пенсии по старости, пенсии за выслугу лет,

трудовой пенсии по инвалидности лицам,

замещавшим должности в органах

государственной власти и управления

Ленинграда (Санкт-Петербурга)

Руководителю органа социальной защиты населения

от ____________________________________________

(Ф.И.О.)

паспорт серия: ________ N _____________________

выдан:

_______________________________________________

_______________________________________________

(Дата выдачи, кем выдан)

_______________________________________________

(Адрес регистрации по месту жительства,

домашний телефон)

                                Заявление

     В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 05.07.2006 N 372-49  "О

ежемесячной доплате к трудовой пенсии по старости, пенсии за выслугу лет,

трудовой пенсии  по инвалидности  лицам, замещавшим  должности в  органах

государственной  власти  и управления  Ленинграда  (Санкт-Петербурга)"  и

Порядком установления и прекращения ежемесячных доплат к трудовой  пенсии

по  старости, пенсии  за  выслугу лет,  трудовой  пенсии по  инвалидности

лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления

Ленинграда (Санкт-Петербурга), утвержденным постановлением  Правительства

Санкт-Петербурга от _____________  N  __________,  прошу  установить  мне

ежемесячную доплату к пенсии.

     Размер доплаты прошу исчислить по должности:

_________________________________________________________________________

                        (Наименование должности)

Получаю пенсию ____________ за счет средств _____________________________

               (Вид пенсии)                  (Наименование выплачивающего

                                                      органа)

     Обязуюсь в  пятидневный  срок  сообщить в  орган  социальной  защиты

населения о назначении доплат к пенсии по другим основаниям, об изменении

места жительства, гражданства и других обстоятельствах, влияющих на право

и сроки получения ежемесячной доплаты к пенсии.

     Против проверки представленных сведений не возражаю.

     Против возврата излишне выплаченных сумм не возражаю.

"___" __________ 200__ года

Заявление зарегистрировано: ________________ 200__ года N _______________

___________________________________  ___________  _______________________

   (Должность работника органа        (Подпись)    (Расшифровка подписи)

       социальной защиты)

М.П.

                                Перечень

                        представленных документов

N п/п	Наименование документа (заполняется заявителем)	Примечание (заполняется специалистом органа социальной защиты населения)
1
2
3
4
5

___________________________         _____________________________________

  (Подпись заявителя)                    (Подпись специалиста органа

                                         социальной защиты населения)

"___" ___________ 200__ года         "___" ___________ 200__ года

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы ______________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

приняты "___" ___________ 200__ года

и зарегистрированы в журнале учета заявлений N ________

_______________________  ______________  ________________________________

(Должность сотрудника)      (Подпись)        (Расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                            (Линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы ______________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

приняты "___" ___________ 200__ года

и зарегистрированы в журнале учета заявлений N ________

_______________________  ______________  ________________________________

(Должность сотрудника)      (Подпись)        (Расшифровка подписи)