Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
Государственной инспекции Санкт-Петербурга
по надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники
по исполнению государственной функции
проведения периодических государственных
технических осмотров и регистрации залога
регистрируемых машин, а также взимания
сборов и (или) государственной пошлины,
установленной законодательством

                                     В Гостехнадзор Санкт-Петербурга

                                     от ____________________________

                                         (полное наименование

                                        ____________________________

                                           юридического лица,

                                        ____________________________

                                          его почтовый индекс,

                                       _____________________________

                                           место нахождения,

                                       _____________________________

                                       с указанием района и телефон)

                                       ОГРН ________________________

                                       ИНН _________________________

                                       КПП _________________________

                                       Доля собственника

                                       (при наличии)________________

                             Заявление

      Прошу ________________________________________________________

                    (излагается суть просьбы и основание,

____________________________________________________________________

               указываются наименование машины, марка)

на основании следующих документов:

1 Платежные поручения N

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

  Данные машины:

год выпуска ____________            завод-изготовитель _____________

____________________________________________________________________

заводской номер машины                      двигатель N ____________

(рамы) _______________                      коробка передач N ______

основной ведущий                      паспорт машины: серия ________

мост (мосты) N ____________           N ____________________________

цвет ______________________      мощность двигателя кВт (л.с.) _____

      Оформление доверяется провести _______________________________

                                        (фамилия, имя, отчество,

___________________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

_________________

кем, когда выдан)

подпись руки которого __________________ удостоверяем

Руководитель организации __________________________________

                                (подпись, фамилия)

Главный бухгалтер _____________________________________

                            (подпись, фамилия)

"___" _____ 20__ г.                                              М.П.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении

___________________________________________________________________

                   (заключение, подпись, дата)

Выдано 1. Государственный регистрационный знак тип ________________

(Сдано:) код _____________ N ______________ серия _____________

       2. Свидетельство о регистрации: серия _____ N _________

       3. Паспорт машины: серия ____________ N ______________

       4. Иные документы: ________________________

    "______" _______ 20__г.                   подпись ___________