Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оформлению оплаты проезда
к месту отдыха, лечения и обратно
детям-сиротам и детям, оставшимся
без попечения родителей, а также лицам
из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей

  /----------------------\

  | Заявление принято:   |     В администрацию ____________________

  | ___________________  |     района Санкт-Петербурга

  |      (дата)          |     от Ф._______________________________

  |                      |     И. _________________________________

  | и зарегистрировано   |     О. _________________________________

  | под N _____________  |     адрес места жительства: индекс_______

  |                      |     ____________________________________

  | специалист: ________ |     ____________________________________

  |                      |     тел. дом. ___________________________

  |                      |     паспорт: серия ___________ N ________

  |                      |     кем выдан __________________________

  |                      |     дата выдачи ________________________

  \----------------------/     дата рождения заявителя ____________

                              Заявление

     Прошу оплатить проезд к месту отдыха, лечения и обратно в

соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 16.11.2005 N 616-87

"О дополнительных мерах социальной поддержки детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей" по маршруту

-------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя.

2. Копия свидетельства о рождении.

3. Документы, подтверждающие место жительства или место

пребывания в Санкт-Петербурге.

4. Копия свидетельства о смерти.

5. Копия постановления главы местной администрации

муниципального образования муниципального округа об установлении

опеки (попечительства).

6. Копия решения суда о лишении родительских прав, ограничении

в родительских правах, признании родителей безвестно отсутствующими,

недееспособными (ограниченно дееспособными), объявлении родителей

умершими (нужное подчеркнуть).

7. Справка, выданная учреждением для детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, о периоде и причинах нахождения

получателя государственной услуги в указанном учреждении.

8. Справка об обучении получателя государственной услуги,

выданная образовательным учреждением.

9. Копия документа, подтверждающего полномочия представителя,

оформленная в установленном законодательством порядке.

      Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации

и недостоверных документов.

      С Порядком оплаты проезда к месту отдыха, лечения и обратно,

утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга

от 13.05.2008 N 525, ознакомлен(а).

  "____" ________ 20__г.           Подпись заявителя _____________________

                                                    (расшифровка подписи)

О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/

(нужное подчеркнуть)

                           Расписка-уведомление                    

Заявление и др. документы гр. _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

                           Расписка-уведомление                     

Заявление и др. документы гр. _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста