Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по принятию на учет нуждающихся в предоставлении жилых помещений вынужденных переселенцев

Приложение 1
к Административному регламенту

Заявление о предоставлении государственной услуги по принятию на учет нуждающихся в предоставлении жилых помещений вынужденных переселенцев
Я,
	(фамилия, имя, отчество)
и члены моей семьи:
			, родственное отношение
(фамилия, имя, отчество)
			, родственное отношение
(фамилия, имя, отчество)
			, родственное отношение
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(е) по адресу:						,
признан(ы) в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4530-1 "О вынужденных переселенцах" вынужденными переселенцами, удостоверение вынужденного переселенца
				(номер, дата документа, орган, выдавший документ)
прошу принять меня (нас) на учет нуждающихся в жилых помещениях.
Жилых помещений на праве собственности не имею.
Уведомление о принятом решении желаю получить в Многофункциональном центре, в администрации района Санкт-Петербурга, по почте (ненужное зачеркнуть). Опись сдаваемых документов:

N п/п	Наименование	Кол-во листов

Я и члены моей семьи подтверждаем достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении. Я и члены моей семьи согласны на обработку моих (наших) персональных данных, а также на запрос и получение необходимых сведений и документов в иных учреждениях и организациях. Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет мы будем обязаны, при изменении указанных в заявлении сведений, в течение 30 календарных дней информировать о них в письменной форме администрацию района. Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае утраты оснований, дающих право на получение жилого помещения государственного жилищного фонда Российской Федерации, в том числе, выявления по результатам актуализации учетного дела изменений жилищной обеспеченности, утраты статуса вынужденного переселенца, мы будем сняты с учета в качестве нуждающихся в предоставлении жилых помещений. Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявлении# сведений, не соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для принятия на учет в качестве нуждающихся в предоставлении жилых помещений, мы будем сняты с учета в качестве нуждающихся в предоставлении жилых помещений в установленном законом порядке.
"		"		20		г.
							(подпись заявителя)
							(подпись члена семьи)			(Ф.И.О.)
							(подпись члена семьи)			(Ф.И.О.)
							(подпись члена семьи)			(Ф.И.О.)