Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 31 марта 2010 г. N 152-р "Об организации профилактики клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов в Санкт-Петербурге в 2010-2011 гг."
- Приложение N 3. Направление на бесплатное лабораторное исследование клеща, снятого с пострадавшего от укуса, для обнаружения антигенов вируса клещевого энцефалита и боррелий
Приложение N 3. Направление на бесплатное лабораторное исследование клеща, снятого с пострадавшего от укуса, для обнаружения антигенов вируса клещевого энцефалита и боррелий
Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 31 марта 2010 г. N 152-р
Направление
на бесплатное лабораторное исследование клеща,
снятого с пострадавшего от укуса, для обнаружения антигенов вируса
клещевого энцефалита и боррелий
|
Штамп ЛПУ |
Наименование ЛПУ с контактными телефонами для связи |
|
Ф.И.О. пострадавшего от укуса клеща |
|
|
Возраст (полных лет) |
|
|
Адрес проживания/регистрации |
|
|
Контактный телефон (домашний, мобильный) |
|
|
Дата укуса клеща |
|
|
Дата направления клеща на исследование |
|
|
Территория, на которой получен укус клеща (при укусе на территории СПб, указать район) |
|
|
Ф.И.О. и телефон медицинского работника, направившего клеща на исследование |
|
|
Дата и время доставки клеща на исследование в лабораторию |
|
|
Результаты исследования | |
|
Штамп лаборатории |
|
|
N анализа |
|
|
Клещевой энцефалит (ВКЭ) |
Антиген ВКЭ дата |
|
Иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ) |
НК боррелий дата |
|
Подпись врача |
|