Приложение N 5. Акт проверки осуществления администрацией отдельных государственных полномочий Ленинградской области в сфере архивного дела

Приложение N 5

 _______________________                                    "____"___________20____г .

(место составления акта)                                     (дата составления акта)

                                                            __________________________

                                                             (время составления акта)

                               Акт проверки N ____

                           осуществления администрацией

            __________________________________________________________

            (наименование проверяемого органа местного самоуправления)

            отдельных государственных полномочий Ленинградской области 

                           в сфере архивного дела

"_____"____________20____г. по адресу: _______________________________________________

                                                (место проведения проверки)

На основании: ________________________________________________________________________

              (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

______________________________________________________________________________________

отчества, должность руководителя, заместителя руководителя комитета, издавшего

______________________________________________________________________________________

                            распоряжение о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: _________________________________________________

                                           (полное наименование

______________________________________________________________________________________

                            органа местного самоуправления)

Продолжительность проверки:___________________________________________________________

Акт составлен: _______________________________________________________________________

                   (наименование органа государственного контроля (надзора))

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении

выездной проверки) ___________________________________________________________________

                           (фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившие проверку:________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, должность лица (должностных лиц),

______________________________________________________________________________________

проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов,

______________________________________________________________________________________

экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества, должности экспертов и/или

______________________________________________________________________________________

                         наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: ______________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного

______________________________________________________________________________________

должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя органа местного

______________________________________________________________________________________

  самоуправления, присутствовавших при проведении проверки)

В ходе проведения проверки:

- выявлены факты неосуществления и(или) ненадлежащего осуществления государственных

полномочий Ленинградской области в сфере архивного дела:

______________________________________________________________________________________

           (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписания архивного комитета Ленинградской области

(с указанием реквизитов выданного предписания):

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Прилагаемые документы: _______________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ___________________________________________________

                                   ___________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

                                   ___________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного

                                   ___________________________________________________

                                   должностного лица или уполномоченного представителя органа

                                   ___________________________________________________

                                   местного самоуправления, его уполномоченного представителя)

                                   "___"____________20___г. __________________________

                                                                     (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _____________________________________

                                                (подпись уполномоченного должностного лица(лиц),

                                                         проводившего проверку)

Обязуюсь явиться ____________________________ в архивный комитет Ленинградской области

                       (дата, время)

по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Смольного, д. 3, каб. 3-89 для получения предписания

об устранении нарушений архивного законодательства Российской Федерации.

___________________________________________________

наименование должности руководителя (или законного представителя)

___________________________________________________  _________ _____________________

проверяемого органа местного самоуправления          (подпись) (расшифровка подписи)

___________________________________________________

                   (дата)