Приложение N 4. Заявка на включение работ в перспективную адресную программу

Приложение N 4

к Правилам производства земляных,

строительных и ремонтных работ, связанных с

благоустройством территорий Санкт-Петербурга,

утвержденным распоряжением ГАТИ

от 22 января 2008 г. N 4

Заявка на включение работ в перспективную адресную программу В Государственную административно-техническую инспекцию От Заказчика: Наименование _______________________________________________, Местонахождение (юридический адрес) ___________________________ Почтовый адрес _____________________________, тел. ____________, ИНН _________, ОГРН ____________, Сведения о единоличном исполнительном органе: должность ________________, Ф.И.О. ___________________________. Прошу включить в перспективную адресную программу на _________ годы следующие работы:
N п/п	Адрес работ	Вид работ		Сроки начала работ			Сроки окончания работ
1
2
Обязуюсь соблюдать сроки производства работ, включенных в перспективную адресную программу. Приложения на __ листах.
"__" _______ 20 __ года			_____________			__________________
			подпись		М.П.	должность, Ф.И.О.