Приложение 3. Форма 1. Заявление

Приложение 3
к Положению...

(Форма 1)

                                       Губернатору Ленинградской  области

                                       от ______________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       родившегося (родившейся) _________

                                                      (число, месяц, год)

                                       Домашний адрес: __________________

                                       __________________________________

                                                (индекс, адрес)

                                       __________________________________

                                       Телефон___________________________

                                Заявление

   Прошу установить к назначенной мне в соответствии с законом Российской

Федерации трудовой пенсии _______________________________________________

                                      (указать вид пенсии)

ежемесячную доплату на основании областного закона от 25 ноября 2002 года

N 52-оз "О доплате  к  трудовой пенсии лицам, замещавшим государственные

должности Ленинградской области категории "А", государственные должности

Ленинградской области и высшие должности в органах государственной власти

и управления Союза ССР и РСФСР на территории Ленинградской области".

   Сообщаю, что _________________________________________________________

                        (указать даты начала и окончания работы)

я замещал (замещала) должности __________________________________________

                               (наименование государственной должности

_________________________________________________________________________

        Ленинградской области, государственной должности категории "А"

_________________________________________________________________________

    или высшей должности в органах государственной власти и управления

_________________________________________________________________________

           Союза ССР и РСФСР на территории Ленинградской области)

   Трудовую пенсию получаю в ____________________________________________

                    (наименование органа, осуществляющего выплату пенсии)

_______________, почтовый адрес: _______________________________________.

   Пенсионное удостоверение N ____________________________.

   Сообщаю, что  другой  пенсии  за выслугу  лет  или доплаты к  трудовой

пенсии, ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного

пожизненного ежемесячного материального обеспечения (кроме установленного

в соответствии с законодательством Ленинградской области) не получаю.

   О замещении  государственной  или  муниципальной должности,  должности

государственной  гражданской или муниципальной службы, переходе на другой

вид пенсии, назначении доплат из других источников, окончании  срока,  на

который  была  назначена  трудовая  пенсия,  изменении  места  жительства

обязуюсь  в  5-дневный  срок сообщить  органу, выплачивающему ежемесячную

доплату.

   В  случае  переплаты назначенной  мне  ежемесячной  доплаты к трудовой

пенсии обязуюсь внести излишне выплаченную  сумму  на  счет  комитета  по

социальной защите населения Ленинградской области.

                            (Оборотная сторона)

   К заявлению прилагаю следующие документы:

   1) копию трудовой книжки, заверенную кадровой службой;

   2) справку бухгалтерии (установленной формы) о размере среднемесячного

(месячного) денежного содержания по замещаемой государственной должности

(по запросу комиссии);

   3) копию пенсионного удостоверения, заверенную кадровой службой;

   4) справку органа, назначившего   трудовую пенсию,  о  виде получаемой

пенсии и дате ее назначения с указанием федерального закона,  по которому

она назначена, а также сведений о наличии или  отсутствии  дополнительных

выплат, установленных иными нормативными актами;

   5) копии   соответствующих    постановлений   Избирательной   комиссии

Ленинградской области и Законодательного собрания  Ленинградской  области

(для лиц, замещавших государственные должности в Законодательном собрании

Ленинградской области), заверенные кадровой службой;

   6) справку   о  периодах    замещения    государственных    должностей

Ленинградской    области    категории    "А", государственных  должностей

Ленинградской области, высших должностей в органах государственной власти

и  управления  Союза  ССР  и  РСФСР  на территории Ленинградской области,

дающих право на доплату к пенсии (по запросу комиссии);

   7) иные документы, подтверждающие периоды замещения должностей.

   "____" __________ 20__года              ______________________________

                                                  (подпись заявителя)