Приложение. Анкета пользователя, работающего в читальном зале ГКУ ЛОГАВ

Приложение

Личное дело N

Государственное казенное учреждение "Ленинградский областной государственный архив в г. Выборге" (ГКУ ЛОГАВ) Анкета пользователя, работающего в читальном зале ГКУ ЛОГАВ

1. Фамилия, имя, отчество

2. Год рождения

3. Гражданство

4. Место работы (учебы) и должность

(название учреждения, адрес и телефон)

5. Образование, ученая степень, звание

6. Занимался ли ранее в (название архива) и когда

7. Основание для проведения исследований (направление какой организации или по личному заявлению)

8. Название темы, хронологические рамки

9. Цель работы (вид и форма использования архивной информации)

10. Место регистрации, телефон

11. Место проживания, телефон

12. Серия и номер документа, удостоверяющего личность

Обязательство-соглашение

Я,

(фамилия, имя, отчество)

ознакомлен(а) с "Правилами работы пользователей в читальном зале государственного казенного учреждения "Ленинградский областной государственный архив в г. Выборге" и предупрежден об ответственности за их нарушение. Предупрежден об ответственности за использование конфиденциальной информации (сведений, составляющих служебную тайну, сведений, составляющих коммерческую тайну, сведений о личной и семейной тайне гражданина, его частной жизни, а также сведений, создающих угрозу безопасности гражданина) в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата

Подпись пользователя

Засвидетельствовано

(подпись заведующего читальным залом ГКУ ЛОГАВ)