Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной социальной выплаты матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по труду и
социальной защите населения
от 23 мая 2008 года N 50-р

Заявление принято:

В администрацию

района

Санкт-Петербурга

(дата)

от

Ф.

И.

и зарегистрировано

О.

под N

Зарегистрированной(ого) по месту жительства (по

месту пребывания):

Индекс

Адрес

Специалист

тел. дом

тел. раб

Паспорт: серия

N

Кем выдан

Дата выдачи

Дата рождения заявителя

Адрес фактического места проживания, телефон

Заявление о предоставлении ежемесячной социальной выплаты матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию

Прошу назначить мне в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 26.09.2007 N 466-92 "О мерах социальной поддержки многодетных семей в Санкт-Петербурге" ежемесячную социальную выплату. Приложение: 1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя. 2. Копии свидетельств о рождении детей заявителя. 3. Документы, подтверждающие место жительства или пребывания заявителя в Санкт-Петербурге. 4. Копия пенсионного удостоверения заявителя. 5. Справка из субъекта Российской Федерации, где заявитель имеет постоянную регистрацию по месту жительства, о неполучении аналогичной выплаты по месту его постоянной регистрации (в случае, если заявитель имеет регистрацию в Санкт-Петербурге по месту пребывания). В случае подачи документов через представителей граждан, имеющих право на получение ежемесячной социальной выплаты, дополнительно представляются документы, удостоверяющие их личность и полномочия. Лицами без определенного места жительства дополнительно представляется документ, подтверждающий их постановку на учет в Санкт-Петербургском государственном учреждении "Городской пункт учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства". Дополнительная информация:

Сообщаю, что ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию

(указать: получала, не получала; если получала, где, когда, кем была назначена)

Правильность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных документов. О смене места жительства, изменении ФИО, обстоятельствах, влекущих прекращение предоставление ежемесячной социальной выплаты матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию, обязуюсь письменно сообщить в администрацию района Санкт-Петербурга в течение 14 дней. С Порядком предоставления ежемесячных денежных выплат многодетным семьям в Санкт-Петербурге, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 13.05.2008 N 524, ознакомлен(а).

Дата

"

"

20

года

Подпись заявителя

(расшифровка подписи)

Заявление и документы гр.

Принял

"

"

N

Подпись специалиста