Приложение N 1. Заявление о замене газовой плиты, газовой водонагревательной колонки или электрической плиты

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец

В администрацию

района Санкт-Петербурга

Заявление о замене газовой плиты, газовой водонагревательной колонки или электрической плиты

От

,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного в Санкт-Петербурге по адресу:

телефон

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование, номер,

кем выдан, дата выдачи)

Прошу заменить мне

в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.04.2008 N 215-35 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с приобретением и заменой газовых плит, газовых водонагревательных колонок, электрических плит, не подлежащих ремонту и установленных в жилых помещениях жилищного фонда в Санкт-Петербурге".

Перечень представленных документов:

1.

Паспорт и копия паспорта

2.

Справка о регистрации по месту жительства (форма N 9)

3.

Акт технического обследования

4.

5.

6.

7.

8.

Подпись

ФИО заявителя

дата

Документы, являющиеся результатом предоставления государственной услуги прошу направить (выдать) посредством (нужное отметить)(1):

почтовой корреспонденции через организацию почтовой связи;

Многофункционального центра.

Заявление и документы

(фамилия, имя, отчество)

приняты

"

"

20

г.

и зарегистрированы N

дата

подпись специалиста

Заявление и документы

(фамилия, имя, отчество)

приняты

"

"

20

г.

и зарегистрированы N

дата

подпись специалиста

______________

(1) Заполняется только при подаче документов через Многофункциональный центр.