Приложение N 1. Примерная форма заявления о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления администрациями районов
Санкт-Петербурга государственной услуги
по осуществлению в установленном порядке
по согласованию с Жилищным комитетом
перевода жилых помещений в нежилые помещения
и нежилых помещений в жилые помещения

Примерная форма заявления о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

от

(фамилия, имя, отчество физического лица либо полное наименование юридического лица) (паспортные данные, место постоянного проживания или полное наименование организации, ИНН, ОГРН)

тел.

Доверенность

(реквизиты)

(фамилия, имя, отчество представителя собственника(ов)

Место жительства физического лица либо место нахождения юридического лица

Документ, удостоверяющий личность:

Заявление

Прошу перевести жилое помещение в нежилое помещение, нежилое помещение в жилое помещение (ненужное зачеркнуть), расположенное по адресу:

, принадлежащее на праве собственности, в

целях использования помещения в качестве

Перечень прилагаемых документов:

Вид документа

Реквизиты

Кол-во листов

"

"

200

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(Ф.И.О. заявителя)

Документы, являющиеся результатом предоставления государственной услуги прошу направить (выдать) посредством (нужное отметить)(1):

(1) Заполняется только при подаче документов через Многофункциональный центр

почтовой корреспонденции через организацию почтовой связи;

Многофункционального центра

Документы представлены на приеме

"

"

201

г.

Входящий номер регистрации заявлений

Выдана расписка в получении

документов

"

"

201

г.

N

Расписку получил

"

"

201

г.

(подпись заявителя)

(Должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

(подпись)