Приложение N 3. Заявление о предоставлении направления на получения бесплатной юридической помощи

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче гражданам
направления на оказание бесплатной
юридической помощи
в организации - поставщики услуги

  /----------------------\

  | Заявление принято:   |     В администрацию ____________________

  | ___________________  |     района Санкт-Петербурга

  |      (дата)          |     от Ф._______________________________

  |                      |     И. _________________________________

  | и зарегистрировано   |     О. _________________________________

  | под N _____________  |     адрес места жительства: индекс_______

  |                      |     ____________________________________

  | специалист: ________ |     ____________________________________

  |                      |     тел. дом. ___________________________

  |                      |     паспорт: серия ___________ N ________

  |                      |     кем выдан __________________________

  |                      |     дата выдачи ________________________

  \----------------------/     дата рождения заявителя ____________

                           Заявление                               

     о предоставлении направления на получения бесплатной

                      юридической помощи

      Прошу предоставить мне направление на получение бесплатной

юридической помощи в соответствии с Законом Санкт-Петербурга

от 26.12.2007 N 710-2 "О предоставлении бесплатной юридической

помощи отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге".

Приложение:

1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего

личность гражданина.

2. Документ, подтверждающий место жительства в Санкт-Петерб