Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оформлению бесплатного проезда
один раз в год к месту жительства
и обратно к месту учебы детям-сиротам
и детям, оставшимся без попечения
родителей, обучающимся в образовательных
учреждениях всех типов и видов,
расположенных на территории
Санкт-Петербурга

  /----------------------\

  | Заявление принято:   |     В администрацию ____________________

  | ___________________  |     района Санкт-Петербурга

  |      (дата)          |     от Ф._______________________________

  |                      |     И. _________________________________

  | и зарегистрировано   |     О. _________________________________

  | под N _____________  |     адрес места жительства: индекс_______

  |                      |     ____________________________________

  | специалист: ________ |     ____________________________________

  |                      |     тел. дом. ___________________________

  |                      |     паспорт: серия ___________ N ________

  |                      |     кем выдан __________________________

  |                      |     дата выдачи ________________________

  \----------------------/     дата рождения заявителя ____________

                              Заявление

      Прошу предоставить мне (ребенку) ____________________________

                                            (Ф.И.О. обучающегося)

право на меру социальной поддержки в виде предоставления бесплатного

проезда один раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы,

в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 16.11.2005 N 616-87

"О дополнительных мерах социальной поддержки детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей" и забронировать места:

Маршрут движения	Дата отъезда	Кол-во мест	Вид транспорта	N поезда (рейса)	Тип вагона
"Санкт-Петербург"-"___________"
"__________"-"Санкт-Петербург"

Представлены следующие документы, подтверждающие право на меру

социальной поддержки:

1. Документ, удостоверяющий личность обучающегося __________________

                                                    (наименование

____________________________________________________________________

документа, серия, N, дата выдачи, кем выдан)

____________________________________________________________________

2. Документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки ______

_____________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

3. Справка о регистрационном учете по месту жительства

(форма 9) от ____________________________

4. Документ, подтверждающий статус обучающегося _____________________

5. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_____________________________________________________________________

    (наименование документа, серия, N, дата выдачи, кем выдан)

      Предупрежден(а), что оплата проездных документов на имя законного

представителя производится самостоятельно за наличный расчет

из личных денежных средств.

      "____" ___________ 20__г.    Подпись заявителя _____________________

                                                    _____________________

                                                    (расшифровка подписи)

      О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/

(нужное подчеркнуть)

/--\

|  | В администрации __________ района Санкт-Петербурга

\--/

/--\

|  | В Многофункциональном центре ___________ района Санкт-Петербурга

\--/

                          Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

                          Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста