Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты студенческой семье в Санкт-Петербурге

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по назначению ежемесячной
социальной выплаты студенческой семье
в Санкт-Петербурге

  /----------------------\

  | Заявление принято:   |     В администрацию ____________________

  | ___________________  |     района Санкт-Петербурга

  |      (дата)          |     от Ф._______________________________

  |                      |     И. _________________________________

  | и зарегистрировано   |     О. _________________________________

  | под N _____________  |     адрес места жительства: индекс_______

  |                      |     ____________________________________

  | специалист: ________ |     ____________________________________

  |                      |     тел. дом. ___________________________

  |                      |     паспорт: серия ___________ N ________

  |                      |     кем выдан __________________________

  |                      |     дата выдачи ________________________

  \----------------------/     дата рождения заявителя ____________

                             Заявление                             

      о назначении ежемесячной социальной выплаты студенческой

                    семье в Санкт-Петербурге

Прошу назначить ежемесячную социальную выплату студенческой

семье в соответствии с Законом Санкт-Петербурга

от 18.06.2008 N 390-63 "О дополнительной мере социальной

поддержки студенческих семей в Санкт-Петербурге".

________________________________________________________________

________________________________________________________________

    (Ф.И.О. ребенка (детей), число, месяц, год рождения,

__________________________________________________

адрес места жительства в Санкт-Петербурге)

Приложения:

копии документов, удостоверяющих личность заявителя

и второго родителя;

копии свидетельства о рождении ребенка (детей);

копии свидетельства о браке;

справки из образовательных учреждений среднего профессионального

или высшего профессионального образования об обучении заявителя

и второго родителя по очной форме обучения с указанием информации

о получении образования впервые и сроке обучения;

копии документов, подтверждающих воспитание ребенка(детей)

единственным родителем;

копии свидетельства о смерти второго родителя:

копии решения суда о признании второго родителя безвестно

отсутствующим (умершим);

копии решения суда о лишении второго родителя родительских

прав (ограничении в родительских правах);

документа, подтверждающего неисполнение вторым родителем

решения суда (судебного приказа) о взыскании алиментов,

соглашения об уплате алиментов;

справки из учреждения, исполняющего уголовное наказание

в виде лишения свободы, с указанием срока отбывания

наказания вторым родителем.

Копии документов принимаются органом социальной защиты

населения при условии предъявления из оригиналов.

Сообщаю, что:

1. Ежемесячная социальная выплата моей студенческой семье

в органах социальной защиты населения

___________________________________________________________

(указать: не назначалась, назначалась кому и на какой срок)

2. В браке ________________________________________________

                  (указать: состою, один родитель)

3. Дополнительные сведения ________________________________

___________________________________________________________

Пособие прошу выплачивать _________________________________

                             (через отделение федеральной

___________________________________________________________

почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию

________________________________

с указанием лицевого счета)

      В случае отчисления одного или обоих родителей

из образовательного учреждения среднего профессионального

или высшего профессионального образования, когда семья

перестает соответствовать критериям студенческой семьи,

изменения места жительства, лишения родительских прав,

а также в иных случаях, предусмотренных приложением 2

к распоряжению Комитета по социальной политике

Санкт-Петербурга от 19.11.2008 N 133-р, обязуюсь сообщить

в орган социальной защиты населения администрации

Петродворцового района Санкт-Петербурга не позднее 14 дней.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной

информации и недостоверных документов.

      Мне _______________ разъяснено, что ежемесячная социальная

          (Ф.И.О. заявителя)

выплата студенческим семьям в Санкт-Петербурге назначается

на период обучения обоих родителей (единственного родителя)

по очной форме обучения с ежегодным подтверждением права

на ежемесячную социальную выплату по состоянию на начало

учебного года (1 сентября).

      Для возобновления выплаты ежемесячной социальной

выплаты студенческим семьям в Санкт-Петербурге необходимо

обратиться в орган социальной защиты населения администрации

Петродворцового района Санкт-Петербурга со всеми необходимыми

документами в течение шести месяцев с месяца приостановления

выплаты, т.е. в _____________________________.

                     (указать месяц, год)

"___" __________ 20__г.           Подпись заявителя _________

                       Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _____________________________________

принял "____" ________ 20__г. N _______________________________

подпись специалиста ___________________________________________