Приложение N 3. Заявление признании граждан нуждающимися в специальной социальной защите и предоставлении специализированного жилого помещения

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению жилых
помещений специализированного
жилищного фонда Санкт-Петербурга - жилых
помещений для социальной защиты
отдельных категорий граждан

                                                     В администрацию

                                                 ____________ района

                                                    Санкт-Петербурга

                             От ____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                             _______________________________________

                             Зарегистрированного по адресу:_________

                             _______________________________________

                             Дата рождения:_________________________

                             Паспорт: сер. _________ N ______________

                             выдан _________________________________

                            Заявление                               

         о признании граждан нуждающимися в специальной

               социальной защите и предоставлении

             специализированного жилого помещения

      Я, ___________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

и члены моей семьи: __________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

  родственное отношение _______________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

 родственное отношение ________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

родственное отношение _____________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

прошу предоставить мне (нам) государственную услугу в связи с

______________________________________________________________________

                          (указать причину)

______________________________________________________________________

С Перечнем оснований для отказа в предоставлении государственной

услуги ознакомлен(а).

Перечень прилагаемых документов:

N п/п	Наименование	Кол-во листов

   "___" ____________ 20__г.      ___________________   ___________

                                  (подпись заявителя)     (Ф.И.О.)

                                  ___________________   ___________

                                  (подпись заявителя)     (Ф.И.О.)

                                  ___________________   ___________

                                  (подпись заявителя)     (Ф.И.О.)

       О принятом решении прошу проинформировать письменно

/устно/ (нужное подчеркнуть)

                               Расписка

Заявление и документы гр.___________________________________________

Приняты ____________________ 20__г.

Зарегистрированы под N_________________________

Специалист __________________ ____________________

                (подпись)       (Ф.И.О. специалиста)

Информирование заявителя об отказе в предоставлении

государственной услуги