Приложение N 1. Заявка на участие в квалификационном отборе организаций на право обеспечения техническими средствами реабилитации граждан Российской Федерации, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге, не являющихся инвалидами, но имеющих ограничение жизнедеятельности и нуждающихся по медицинским показаниям по заключению лечебно-профилактического учреждения в обеспечении техническими средствами реабилитации, протезами, ортезами, ортопедической обувью, тростями опорными, костылями, опорами

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 4 декабря 2012 г. N 268-р настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня подписания названного распоряжения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о порядке проведения квалификационного отбора
организаций на право обеспечения граждан
Российской Федерации, имеющих место жительства
в Санкт-Петербурге, не являющихся инвалидами,
протезами, ортезами, ортопедической обувью, тростями
опорными и тактильными, костылями, опорами

(с изменениями от 4 декабря 2012 г.)

					В Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга пер. Антоненко, д. 6, Санкт-Петербург, 190000
Заявка от ______________ 201_ г. на участие в квалификационном отборе организаций на право обеспечения техническими средствами реабилитации граждан Российской Федерации, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге, не являющихся инвалидами, но имеющих ограничение жизнедеятельности и нуждающихся по медицинским показаниям по заключению лечебно-профилактического учреждения в обеспечении техническими средствами реабилитации, протезами, ортезами, ортопедической обувью, тростями опорными, костылями, опорами
Полное наименование организации
Дата государственной регистрации
Юридический адрес (фактический адрес)
телефон/факс				ИНН
Ф.И.О. и должность руководителя
Настоящая заявка представлена для участия в квалификационном отборе организаций на право обеспечения техническими средствами реабилитации граждан Российской Федерации, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге, не являющихся инвалидами, но имеющих ограничение жизнедеятельности и нуждающихся по медицинским показаниям по заключению лечебно-профилактического учреждения в обеспечении техническими средствами реабилитации, протезами, ортезами, ортопедической обувью, тростями опорными и тактильными, костылями, опорами (далее - квалификационный отбор) в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 20.12.2006 N 629-1 "Об обеспечении техническими средствами реабилитации отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге".
Наименование технического средства реабилитации(1) (далее - TCP)
К заявке представлены следующие документы(2):
С условиями и порядком квалификационного отбора ознакомлены и согласны.
Дополнительно уведомляем, что организация имеет возможность осуществлять обучение граждан пользованию ТСР, ремонта ТСР, а также имеет технические возможности информационного обмена с Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Городской информационно-расчетный центр".
М.П.
(подпись руководителя организации)			(расшифровка подписи)

________

(1) С учетом норм (классификатора) обеспечения ТСР, утвержденных Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга.

(2) Указываются документы в соответствии с перечнем, утвержденным распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга; документы представляются в прошитом, пронумерованном виде.