Приложение N 1. Заявление о предоставлении технических средств реабилитации

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 4 декабря 2012 г. N 268-р настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня подписания названного распоряжения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку обеспечения граждан Российской Федерации,
имеющих место жительства в Санкт-Петербурге,
не являющихся инвалидами, но имеющих ограничение
жизнедеятельности и нуждающихся по медицинским
показаниям по заключению лечебно-профилактического
учреждения в обеспечении техническими средствами
реабилитации, протезами, ортезами, ортопедической обувью,
тростями опорными и тактильными, костылями, опорами,
а также порядку и срокам осуществления
их замены или ремонта
(с изменениями от 4 декабря 2012 г.)

В администрацию

района Санкт-Петербурга

от

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование

Серия

N

Выдан

(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)

Дата рождения

Телефон

СНИЛС

Заявление о предоставлении технических средств реабилитации(1)

В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 20.12.2006 N 629-1 "Об обеспечении техническими средствами реабилитации отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге" прошу предоставить мне

(указать наименование технического средства реабилитации)(2)

на основании заключения лечебно-профилактического учреждения о наличии медицинских показаний

(медицинские показания)

Перечень документов прилагаемых к заявлению:

- документ, удостоверяющий личность гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное Управлением Федеральной миграционной службы по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области); - документ, подтверждающий место жительства заявителя в Санкт-Петербурге(3) (при отсутствии паспорта или отметки в нем о регистрации в Санкт-Петербурге; для детей до 14 лет - справку о регистрации в Санкт-Петербурге установленной формы); - свидетельство о рождении ребенка для детей, не достигших возраста 14 лет; - документ, подтверждающий полномочия представителя(4); - заключение лечебно-профилактического учреждения о наличии медицинских показаний для обеспечения ТСР по форме, утвержденной распоряжением Комитета по здравоохранению от 08.09.2009 N 550-р "О порядке организации работы по оформлению заключений медицинских учреждений, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости жителей Санкт-Петербурга в технических средствах реабилитации".

"

"

201

года.

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с

приложением к нему документов в количестве

листов приняты

"

"

201

года, зарегистрированы под N

(подпись, дата)

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

____________

(1) В случае, если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов ТСР, оформляется заявление на каждое ТСР.

(2) С учетом норм (классификатора) обеспечения ТСР, утвержденных Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга.

(3) Справка ф. N 9.

(4) В случае подачи заявления доверенным лицом, заявление заполняется от имени заявителя и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия представителя.