Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к заявлению
о распоряжении средствами
(частью средств) материнского
(семейного) капитала в Санкт-Петербурге
Согласие | ||||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербург |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||||||||||||||||
Я, |
|
, |
||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | ||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
(число, месяц, год) |
|||||||||||||||||||||||||
Пол |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
(женский, мужской - указать нужное) |
|||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан) |
|||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
(почтовый индекс и адрес регистрации по месту жительства) |
|||||||||||||||||||||||||
Адрес фактического проживания |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
(почтовый индекс и адрес фактического проживания) |
|||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному казенному учреждению "Городской информационно-расчетный центр" (пр. Шаумяна, д. 20, Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике Санкт-Петербурга (пер. Антоненко, д. 6, Санкт-Петербург, 190000), на обработку персональных данных | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
(своих / несовершеннолетних детей, указанных в заявлении - выбрать нужное) | ||||||||||||||||||||||||||
сроком на три месяца в целях предоставления государственных услуг в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 30.11.2011 N 810-151 "О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге". | ||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||
Подпись |
|
/ |
|
/ |
||||||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество полностью) |
|||||||||||||||||||||||||
---------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ||||||||||||||||||||||||||
линия отреза | ||||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление о принятии заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала в Санкт-Петербурге (выдается гражданину) | ||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы |
|
приняты |
||||||||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество) |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
зарегистрировано N |
|
подпись |
|
расшифровка подписи |
|
дата |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.