Приложение N 1. Заключение о нуждаемости в оказании специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи

Приложение N 1
к Порядку
оказания специализированной
медицинской помощи гражданам РФ,
состоящим в браке и являющимся
жителями Санкт-Петербурга, при лечении
бесплодия с применением вспомогательных
репродуктивных технологий за счет средств
бюджета Санкт-Петербурга в 2012 году

Заключение
о нуждаемости в оказании специализированной
(высокотехнологичной) медицинской помощи

Паспортные данные

Возраст на момент направления

До 39 лет

39 лет и старше

Приложить копию паспорта

Жители Санкт-Петербурга

Да

Нет

Приложить копию паспорта

Семейное положение

Брак регистрированный

Брак не регистрированный

Приложить копию свидетельства о заключении брака

Анамнез

Наличие в анамнезе операций на яичниках

Нет

Да

Окончательное решение об исключении из программы принимается на основании анализов ФСГ и АМГ

Наличие в анамнезе более 2 циклов индукции суперовуляции в программах ВРТ за счет средств бюджета Санкт-Петербурга, начиная с 2008 года

Нет

Да

Алкоголизм или наркомания

Нет

Да

Наличие противопоказаний к назначению гонадотропных препаратов

Нет

Да

Тромбоэмболические осложнения в анамнезе

Нет

Да

Соматические и психические заболевания, при которых существуют медицинские противопоказания для вынашивания беременности

Нет

Да

Острые воспалительные заболевания любой локализации

Нет

Да

Злокачественные новообразования любой локализации

Нет

Да

Гинекологическое обследование

Наличие врожденных пороков развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности

Нет

Да

Заключение акушера-гинеколога

Опухоли яичников

Нет

Да

Общее физикальное обследование

Вес

не менее 50 кг, но не более 100 кг

менее 50 кг, более 100 кг

Индекс массы тела

не менее 18 и не более 29 кг/кв. м

менее 18 и более 29 кг/кв. м

Ультразвуковое исследование органов малого таза

Патология миометрия

Нет

Да

Приложить ультразвуковое заключение

Патология эндометрия

Нет

Да

Наличие патологических образований в полости матки

Нет

Да

Визуализация патологии маточных труб (сактосальпингс)

Нет

Да

Патологические образования в яичниках

Нет

Да

Количество фолликулов в обоих яичников на 2-3-й день цикла

более 5 и менее 10

менее 5 и более 10

Лабораторные исследования

Количество сперматозоидов в эякуляте мужа (спермограмма)

Более 1 млн/мл

Менее 1 млн/мл

Уровень ФСГ на 2-3-й день цикла

Менее 15 МЕ

Более 15 МЕ

Уровень Антимюллерова гормона (АМГ)

от 1 нг/мл до 5 нг/мл

Менее 1 нг/мл Более 5 нг/мл

Лабораторное обследование для супруги

Обязательные: - общее физикальное обследование, - гинекологическое обследование, - ультразвуковое исследование органов малого таза, - определение группы крови и резус-фактора, - клинический анализ крови (действителен 1 месяц). - коагулограмма (протромбиновый индекс, время свертывания и кровотечения, тромбоциты) (действителен 1 месяц). - биохимический анализ крови (сахар, белок, билирубин, АЛТ, АСТ) (действителен 1 месяц). - анализ крови на сифилис, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатиты В и С (действителен 3 месяца). - уровень Антимюллерова гормона. - уровень Фолликулостимулирующего гормона. - бактериоскопическое исследование материала из влагалища, цервикального канала и уретры (действителен 1 месяц). - бактериологическое исследование материала на флору из влагалища. - цитологическое исследование мазков шейки матки (действителен 1 месяц). - общий анализ мочи (действителен 1 месяц). - заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности. - при выявлении патологии, которая может быть противопоказанием к ЭКО и вынашиванию беременности, заключения соответствующих специалистов. По показаниям: - гистероскопия и биопсия эндометрия (По показаниям - в I фазу менструального цикла для исключения хронического эндометрита при хроническом воспалении придатков, эндометрите и метроэндометрите в анамнезе). - исследование крови на антиспермальные и антифосфолипидные антитела. - исследование крови на IgG к токсоплазме, вирусу краснухи (если пациентка не болела и не обследовалась ранее); хламидии, уреаплазмы (U.urealiticum) и микоплазмы (M.genitalium), вирус простого герпеса, цитомегалия

Лабораторное обследование для супруга

Обязательное: - исследование крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (анализ действителен 3 месяца). - спермограмма. - МАР-тест (отношение (процент) нормальных активно-подвижных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами, к общему количеству сперматозоидов с теми же характеристиками). По показаниям (в случае патоспермии): - повторная сдача анализа спермы (с разницей 1 месяц). - заключение андролога

Заключение:

нуждается в специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи

Вид необходимого лечения

(с указанием кода по действующему приказу Министерства здравоохранения и социального развития или постановлению Правительства Санкт-Петербурга)

Врач - специалист:

/Ф.И.О./

подпись

Руководитель медицинской организации (или лицо, уполномоченное руководителем приказом)

/Ф.И.О./

подпись

"

"

20

г.

М.П.

Заключение Главного внештатного специалиста-эксперта Комитета по здравоохранению по профилю ВМП

/Ф.И.О./

подпись

выдан:

Адрес регистрации по месту жительства:

Диагноз заболевания:

Вид ВМП:

Код по МКБ:

Заключение врачебной комиссии:

направить документы пациента в Комиссию Комитета по здравоохранению для решения вопроса о необходимости оказания ВМП

Председатель врачебной комиссии

Члены комиссии