Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 25 января 2016 г. N 10-п

"Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Проведение государственной
экспертизы условий труда"

                                 Министерство труда и социального

                                 развития Омской области,

                                 департамент по труду

                                 от ________________________________

                                     (полное наименование заявителя

                                   (для юридических лиц)), (фамилия,

                                      имя, отчество (при наличии)

                                    заявителя (для физических лиц))

                                 ___________________________________

                                  (почтовый адрес заявителя, адрес

                                  электронной почты (при наличии))

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о проведении государственной экспертизы условий труда

     В соответствии со статьей 216.1 Трудового  кодекса   Российской

Федерации прошу провести государственную  экспертизу  условий  труда

в целях оценки

(нужное отметить):

     1) качества проведения специальной оценки условий труда;

     2) фактических условий труда работников;

     3) правильности     предоставления     работникам      гарантий

и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда.

     Индивидуальный номер рабочего места, в отношении условий  труда

которого должна проводиться   государственная   экспертиза   условий

труда* ____________________________________________________________.

     Наименование профессии  (должности)   работника   (работников),

занятого на данном рабочем месте ___________________________________

              (структурное подразделение работодателя (при наличии),

___________________________________________________________________.

        в отношении условий труда которого должна проводиться

              государственная экспертиза условий труда)

     Сведения о  ранее   проведенных   государственных   экспертизах

условий труда (при наличии) _______________________________________.

     Сведения об оплате государственной  экспертизы  условий  труда:

___________________________________________________________________.

       (копия чека, чек, квитанция и иные платежные документы)

     Сведения об организации (организациях), проводившей специальную

оценку условий труда,  в  случае   если   объектом   государственной

экспертизы условий труда   является   оценка   качества   проведения

специальной оценки условий труда ___________________________________

___________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________.

              Согласие на обработку персональных данных

            (в случае если заявление подается работником)

     Настоящим заявлением  выражаю   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской  области,  расположенному  по  адресу:

г. Омск, ул. Яковлева,  6,   на   обработку   содержащихся   в   нем

персональных данных, т.е.   их  сбор,   систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение   (обновление,   изменение),   использование,

распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение  в  целях

получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на   обработку   персональных   данных,   содержащихся

в настоящем заявлении,  действует  до  подачи  заявления  об  отзыве

настоящего согласия.

     О завершении проведения  государственной   экспертизы   условий

труда прошу проинформировать меня посредством _____________________,

для чего даю согласие  на   хранение   в   информационных   ресурсах

Министерства труда и социального развития  Омской   области   номера

моего мобильного телефона: _________________________________________

___________________________________________________________________.

                        (при желании заявителя)

     Настоящим подтверждаю,  что   вся   представленная   информация

является полной и достоверной.

Заявитель**           _____________ ________________________________

        МП              (подпись)         (инициалы, фамилия)

"___" _______ 20 __ г.

Регистрационный номер заявления: ___________________________________

Дата приема заявления: "___" _______ 20 __ г. ______________________

                                               (подпись специалиста)

     * В случае, если на государственную экспертизу   условий  труда

предоставляется более 4 рабочих  мест,   к   заявлению   прилагается

перечень этих рабочих мест.

     ** При подписании заявления представителем заявителя   к   нему

прилагается  документ,   подтверждающий   полномочия   представителя

заявителя."