Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Главного управления
государственной службы занятости
населения Омской области
от 29 января 2016 года N 3-п

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по психологической
поддержке безработных граждан

                               Заявление

              о предоставлении государственной услуги

         по психологической поддержке безработных граждан

     Я, ___________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

прошу предоставить мне  государственную  услугу  по  психологической

поддержке безработных граждан.

     Согласен (согласна)/не  согласен  (не  согласна)  на  обработку

и передачу работодателям моих  персональных  данных  в  соответствии

с Федеральным законом "О персональных данных" (нужное подчеркнуть).

     О себе сообщаю следующие сведения:

     Адрес места жительства (пребывания): __________________________

___________________________________________________________________.

     Документ, удостоверяющий личность: ____________________________

                                          (наименование документа)

серия ________, номер ___________, когда и кем выдан _______________

___________________________________________________________________.

     Номер контактного телефона: __________________________________.

     Адрес электронной почты (при наличии): _______________________.

"__" ___________ 20__ года            ______________________________

                                                (подпись)"