Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Главного управления
государственной службы занятости
населения Омской области
от 29 января 2016 года N 3-п

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по содействию безработным
гражданам в переезде и безработным
гражданам и членам их семей
в переселении в другую местность
для трудоустройства по направлению
государственной службы
занятости населения

                                Заявление

              безработного гражданина о предоставлении

        государственной услуги содействия безработным гражданам

         в переезде и безработным гражданам и членам их семей

         в переселении в другую местность для трудоустройства

       по направлению государственной службы занятости населения

     Я, ___________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

прошу предоставить государственную услугу в части (нужное отметить):

/-\  содействия безработным гражданам в переезде в другую  местность

\-/  для  трудоустройства   по  направлению  государственной  службы

     занятости населения;

/-\  содействия    безработным   гражданам   и   членам   их   семей

\-/  в  переселении   в   другую   местность   для   трудоустройства

     по направлению государственной службы занятости населения.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     Адрес места жительства (пребывания): __________________________

___________________________________________________________________.

     Документ, удостоверяющий личность: ____________________________

                                          (наименование документа)

серия ______, номер _________, когда и кем выдан ___________________

___________________________________________________________________.

     Номер контактного телефона: __________________________________.

     Адрес электронной почты (при наличии): _______________________.

     Согласен (согласна)/не  согласен  (не  согласна)  на  обработку

и передачу работодателям моих  персональных  данных  в  соответствии

с Федеральным законом "О персональных данных" (нужное подчеркнуть).

_________________              _____________________________________

     (дата)                             (подпись гражданина)"