Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Главного управления
государственной службы занятости
населения Омской области
от 29 января 2016 года N 3-п

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по организации проведения
оплачиваемых общественных работ

                               Заявление

              о предоставлении государственной услуги

      по организации проведения оплачиваемых общественных работ

     Я, ___________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

прошу предоставить мне   государственную   услугу   по   организации

проведения оплачиваемых общественных работ.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     Адрес места жительства (пребывания): __________________________

___________________________________________________________________.

     Документ, удостоверяющий личность: ____________________________

                                           (наименование документа)

серия _______, номер __________, когда и кем выдан _________________

___________________________________________________________________.

     Номер контактного телефона: __________________________________.

     Адрес электронной почты (при наличии): _______________________.

     Согласен (согласна)/не согласен  (не согласна)   на   обработку

и передачу работодателям моих  персональных  данных  в  соответствии

с Федеральным законом "О персональных данных" (нужное подчеркнуть).

"__" _________ 20__ года                 ___________________________

                                                 (подпись)"