Приложение N 3. Форма заявления на предоставлении субсидий

Приложение N 3
к приказу Главного
управления региональной
безопасности Омской области
от 1 февраля 2016 года N 4-п

Форма заявления
на предоставлении субсидий

             Главное управление региональной безопасности

             Омской области

             от ____________________________________________________

                          наименование казачьего общества,

             _______________________________________________________

                               место нахождения

             _______________________________________________________

             ИНН ______________________ КПП ________________________

             Р/с ___________________________________________________

             Наименование банка ____________________________________

             К/с __________________________________ БИК ____________

             Контактный телефон (при наличии) ______________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить в 20____ году субсидию из областного бюджета

в целях финансовой поддержки  осуществляемой  уставной  деятельности

на территории Омской области направленной  на  выполнение  следующих

мероприятий:

     1. Место, сроки проведения: ___________________________________

     Цели: _________________________________________________________

     Краткое описание мероприятия: _________________________________

     Предполагаемое количество участников мероприятия: _____________

     Объемов планируемых расходов, в  том  числе  за  счет  субсидии

и собственных средств: _____________________________________________

     Ожидаемые результаты: _________________________________________

     2. Место, сроки проведения: ___________________________________

     Цели: _________________________________________________________

     Краткое описание мероприятия: _________________________________

     Предполагаемое количество участников мероприятия: _____________

     Объемов планируемых расходов, в том  числе  за  счет   субсидии

и собственных средств: _____________________________________________

     Ожидаемые результаты: _________________________________________

                           СМЕТА РАСХОДОВ

на проведение мероприятия __________________________________________

N п/п	Наименование расходов	Объем расходов на проведение мероприятия	в том числе
			за счет средств областного бюджета, руб.	за счет собственных средств, руб.
	Итого:

     Гарантирую достоверность сведений,  содержащихся   в  настоящем

заявлении.

__________________ ___________________ _________ ___________________

Атаман казачьего   (основание избрания (подпись)    (расшифровка

казачьего общества  атамана казачьего                  подписи)

                        общества)

_____________________                  _________ ___________________

      Бухгалтер                        (подпись)    (расшифровка

                                                       подписи)

                                                М.П.

Приложение: 1) копия устава;

            2) справка     налогового    органа     об    исполнении

            налогоплательщиком обязанности по уплате налогов, сборов

            и иных обязательных платежей  в  бюджеты  всех   уровней

            и государственные внебюджетные фонды;

            3) копия документа, подтверждающего факт внесения записи

            о казачьем обществе в  единый   государственный   реестр

            юридических лиц;

            4) копия  решения   высшего   представительного   органа

            казачьего общества о принятии членами казачьего общества

            обязательств по несению государственной или иной службы;

            5) расчет (смета) планируемых  затрат  на  осуществление

            мероприятий,  финансирование   которых    предполагается

            за счет субсидий.

Регистрационный номер заявления _________________________.

Дата приема заявления: "____" __________________ 201___ г.

Подпись специалиста _____________________________________.