Приложение N 4. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление
опеки (попечительства)
над несовершеннолетними,
их передача в семью на воспитание
в иных установленных семейным
законодательством Российской
Федерации формах"

Образец
согласия гражданина на обработку персональных данных

                 Руководителю органа опеки и попечительства

                 ___________________________________________________

                    (наименование органа опеки и попечительства)

                 ___________________________________________________

                 (Ф.И.О. руководителя органа опеки и попечительства)

                 от ________________________________________________

                                (Ф.И.О. (при наличии))

                 паспорт или иной документ, удостоверяющий личность

                 ___________________________________________________

                 ___________________________________________________

                          (серия, номер, кем и когда выдан)

                 проживающей(его) по адресу: _______________________

                 ___________________________________________________

                       (адрес места пребывания (жительства))

               Согласие на обработку персональных данных

     Я, ___________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. при наличии))

настоящим заявлением выражаю согласие ______________________________

____________________________________________________________________

            (наименование органа опеки и попечительства)

на обработку содержащихся в нем и в представленных  документах  моих

персональных    данных   и   несовершеннолетнего(ей)    (заполняется

при необходимости) ____________________________________________ г.р.

                                    (Ф.И.О.)

т.е. их сбор,  запись,   систематизацию,    накопление,    хранение,

уточнение  (обновление,   изменение),   извлечение,   использование,

передачу (распространение, предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,    удаление,    уничтожение    в    целях,   связанных

с обеспечением предоставления государственной услуги.

     Настоящее согласие действует бессрочно.

     Данное согласие может быть отозвано  в любой  момент  по  моему

письменному заявлению в произвольной форме.

     Мне известно, что в случае отзыва данного согласия на обработку

персональных данных ________________________________________________

                      (наименование органа опеки и попечительства)

вправе продолжить их обработку без  моего   согласия   при   наличии

оснований, установленных частью  2  статьи  9  Федерального   закона

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

________________________/__________________________________________/

       (подпись)            (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

                                            ________________________

                                                     (дата)