Приложение N 2. Заявление родителей несовершеннолетнего гражданина об установлении над ним опеки (попечительства)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление
опеки (попечительства)
над несовершеннолетними,
их передача в семью на воспитание
в иных установленных семейным
законодательством Российской
Федерации формах"

Образец
заявления родителей несовершеннолетнего гражданина об установлении над ним опеки (попечительства)

                 Руководителю органа опеки и попечительства

                 ___________________________________________________

                    (наименование органа опеки и попечительства)

                 ___________________________________________________

                 (Ф.И.О. руководителя органа опеки и попечительства)

                 от ________________________________________________

                                (Ф.И.О. (при наличии))

                 проживающей(его) по адресу: _______________________

                 ___________________________________________________

                       (адрес места пребывания (жительства))

                 адрес электронной почты:

                 ___________________________________________________

                                    (при наличии)

                 почтовый адрес:

                 ___________________________________________________

                               Заявление

     Я, ___________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. (при наличии))

гражданство ________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность __________________________________

___________________________________________________________________,

                   (серия, номер, когда и кем выдан)

прошу назначить ____________________________________________________

                     (Ф.И.О. предполагаемого опекуна (попечителя))

____ г.р., документ, удостоверяющий личность _______________________

____________________________________________________________________

                (серия, номер, когда и кем выдан)

опекуном (попечителем) моего(ей) несовершеннолетнего(ей) ___________

____________________________________________________________________

________________________________________________________, ____ г.р.,

        (указать степень родства, Ф.И.О. несовершеннолетнего)

в связи с тем, что _________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указать причину, по которой не могут быть исполнены возложенные

                       родительские обязанности)

     Результат предоставления государственной услуги  прошу  (нужное

подчеркнуть):

     1) направить:

     а) через организации почтовой связи;

     б) по адресу электронной почты;

     2) выдать на руки.

                                      ______________________________

                                              (подпись, дата)