Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 18 февраля 2016 г. N 15

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию розничной
продажи алкогольной продукции

                                 Форма

           заявления о продлении срока действия лицензии на

         осуществление розничной продажи алкогольной продукции

Заявитель __________________________________________________________

____________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное  наименование, организационно - правовая

                         форма юридического лица)

Место нахождения ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование банка _________________________________________________

____________________________________________________________________

Номер расчетного счета в банке _____________________________________

____________________________________________________________________

Прошу продлить срок действия лицензии ______________________________

                                              (номер лицензии)

от __ __________ 20__ на осуществление розничной продажи алкогольной

продукции на обособленном(ых) подразделении(ях) согласно  приложению

к заявлению*.

Срок,    на   который   испрашивается   продление   срока   действия

лицензии ____________________.

Необходимость направления  решения  о   продлении   срока   действия

лицензии или об отказе в продлении срока действия лицензии  в  форме

электронного документа: да/нет (нужное подчеркнуть).

Руководитель

(уполномоченный представитель)

______________________________   ________________________   ________

           (Ф.И.О.)                     (подпись)            (дата)

____________________________________________________________________

                       (номер и дата доверенности)

      М.П.

(если имеется)

* для стационарных и  нестационарных  торговых  объектов  приложение

заполняется отдельно

Приложение
к заявлению о продлении
(для стационарных торговых объектов)

1	Тип обособленного подразделения
2	Процентное содержание этилового спирта в объеме готовой продукции*
3	Адрес обособленного подразделения
4	Соответствие места нахождения обособленного подразделения требованиям: - пункта 2 статьи 16 Федерального закона от 22 ноября 1995 года N 171-ФЗ;
	- решений муниципальных правовых актов органов местного самоуправления, определяющих прилегающие территории, на которых не допускается розничная продажа алкогольной продукции
5	Документ, подтверждающий наличие стационарных торговых объектов и складских помещений (номер, дата, срок действия документа, дата регистрации)
6	Площадь (кв. м)	стационарных торговых объектов
		складских помещений
7	Контрольно-кассовая техника	наличие (наименование модели; заводской номер, номер карточки регистрации, кем и когда зарегистрирована)
		отсутствие (документ, подтверждающий возможность отсутствия)
8	Размер уставного капитала (уставного фонда) и документ, подтверждающий его наличие (кем и когда выдан (принят))

________________ _____________________________________ _____________

     (дата)              (Ф.И.О. руководителя,           (подпись)

                    уполномоченного представителя)

* заполняется при необходимости

Приложение
к заявлению о продлении
(для нестационарных торговых объектов)

1	Тип обособленного подразделения
2	Процентное содержание этилового спирта в объеме готовой продукции
3	Адрес обособленного подразделения
4	Соответствие места нахождения обособленного подразделения требованиям: - пункта 2 статьи 16 Федерального закона от 22 ноября 1995 года N 171-ФЗ;
	- решений муниципальных правовых актов органов местного самоуправления, определяющих прилегающие территории, на которых не допускается розничная продажа алкогольной продукции
5	Документ, подтверждающий наличие нестационарных торговых объектов и складских помещений (номер, дата, срок действия документа)
6	Площадь (кв. м)	нестационарных торговых объектов
		складских помещений
7	Контрольно-кассовая техника	наличие (наименование модели; заводской номер, номер карточки регистрации, кем и когда зарегистрирована)
		отсутствие (документ, подтверждающий возможность отсутствия)
8	Размер уставного капитала (уставного фонда) и документ, подтверждающий его наличие (кем и когда выдан (принят))

________________ _____________________________________ _____________

     (дата)              (Ф.И.О. руководителя,           (подпись)

                    уполномоченного представителя)"