Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 18 февраля 2016 г. N 15

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию розничной
продажи алкогольной продукции

                                 Форма

             заявления о выдаче лицензии на осуществление

               розничной продажи алкогольной продукции

Заявитель __________________________________________________________

____________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование,  организационно - правовая

                       форма юридического лица)

Место нахождения  __________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование банка _________________________________________________

____________________________________________________________________

Номер расчетного счета в банке _____________________________________

____________________________________________________________________

Прошу выдать лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной

продукции на обособленном(ых) подразделении(ях):

N п/п	Адрес(а) обособленного(ых) подразделения(й)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)	Вид продукции	Процентное содержание этилового спирта в объеме готовой продукции*

Срок, на который испрашивается лицензия ______________.

Необходимость направления решения о выдаче лицензии  или  об  отказе

в    ее   выдаче   в   форме    электронного   документа:   да / нет

(нужное подчеркнуть).

Руководитель

(уполномоченный представитель)

______________________________   ________________________   ________

           (Ф.И.О.)                     (подпись)            (дата)

____________________________________________________________________

                       (номер и дата доверенности)

      М.П.

(если имеется)

* заполняется при необходимости"