Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 18 февраля 2016 г. N 15

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
информации из реестра лицензий
на заготовку, хранение, переработку
и реализацию лома черных
металлов, цветных металлов

                             В Министерство экономики Омской области

                             г. Омск-2, ул. Красный путь, 5

                             от ____________________________________

                                 (Ф.И.О. или наименование заявителя)

                             адрес: ________________________________

                             _______________________________________

                             телефон: ___________, факс: ___________

                             E-mail для контактов __________________

                              Заявление

          о предоставлении сведений из реестра лицензий

     В соответствии с п. 8 ст. 21 Федерального закона от 4 мая  2011

года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов  деятельности"  прошу

предоставить сведения о наличии у __________________________________

____________________________________________________________________

     (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                        предпринимателя, ИНН)

лицензии  на  осуществление  деятельности  по  заготовке,  хранению,

переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов.

     Необходимость   предоставления  сведений  из  реестра  лицензий

на заготовку, хранение, переработку   и   реализацию   лома   черных

металлов, цветных металлов в форме  электронного  документа:  да/нет

(нужное подчеркнуть).

Заявитель

(уполномоченный представитель)

______________________________ ____________________ ________________

           (Ф.И.О.)                  (подпись)           (дата)

____________________________________________________________________

                       (номер и дата доверенности)

М.П.

(если имеется)"