Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 18 февраля 2016 г. N 15

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию розничной
продажи алкогольной продукции

                                Форма

        заявления о переоформлении лицензии на осуществление

              розничной продажи алкогольной продукции

Заявитель __________________________________________________________

____________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование,  организационно - правовая

                      форма юридического лица)

Место нахождения ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование банка _________________________________________________

____________________________________________________________________

Номер расчетного счета в банке _____________________________________

____________________________________________________________________

Прошу переоформить лицензию ________________________________________

                                        (номер лицензии)

от __ __________ 20__ на осуществление розничной продажи алкогольной

продукции в связи с (отметить нужное):

/-\

| | реорганизацией юридического лица;

\-/

/-\

| | изменением наименования юридического лица;

\-/

/-\

| | изменением места нахождения юридического лица;

\-/

/-\

| | изменением места нахождения обособленного(ых) подразделения(й):

\-/

    - внесением  в  лицензию  дополнительного(ых)  обособленного(ых)

подразделения(й):

N п/п	Адрес(а) обособленного(ых) подразделения(й)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)	Вид продукции	Процентное содержание этилового спирта в объеме готовой продукции*

    - закрытием обособленного(ых) подразделения(й):

N п/п	Адрес(а) обособленного(ых) подразделения(й)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)	Вид продукции	Процентное содержание этилового спирта в объеме готовой продукции*

/-\ окончанием   срока    аренды   стационарного(ых)   торгового(ых)

| | объекта(ов) и складского(их) помещения(й) ______________________

\-/ ________________________________________________________________

    ________________________________________________________________

    ________________________________________________________________

    ________________________________________________________________

/-\

| | утратой лицензии;

\-/

/-\ изменением иных указанных в лицензии сведений __________________

| | ________________________________________________________________

\-/ ________________________________________________________________

    ________________________________________________________________

                       (указать вносимые изменения)

Необходимость направления решения о  переоформлении   лицензии   или

об отказе в переоформлении лицензии в форме электронного  документа:

да/нет (нужное подчеркнуть).

Руководитель

(уполномоченный представитель)

______________________________   ________________________   ________

           (Ф.И.О.)                     (подпись)            (дата)

____________________________________________________________________

                       (номер и дата доверенности)

     М.П.

(если имеется)

* заполняется при необходимости"