Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 16 марта 2016 года N П-16-12

"Приложение N 16
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 апреля 2013 года N П-13-13

                     Министерство сельского хозяйства

                     и продовольствия Омской области

                     _______________________________________________

                         (для юридического лица - наименование;

                         для индивидуального  предпринимателя -

                     фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)

                     _______________________________________________

                       (для юридического лица - место нахождения;

                          для индивидуального предпринимателя -

                                    место жительства)

                     ИНН ________________ КПП (для юридического лица)

                     _______________________________________________

                     Р/с ___________________________________________

                     Наименование банка ____________________________

                     К/с ____________________ БИК __________________

                     Контактный телефон (при наличии) ______________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить авансовые субсидии  на  оказание несвязанной

поддержки в области  растениеводства  (далее - субсидии)  в  размере

согласно расчету:

Наименование муниципального образования Омской области, на территории которого планируется осуществить посев сельскохозяйственных культур (далее - МО)	Показатель почвенного плодородия МО	Наименование сельскохозяйственных культур	Плановая посевная площадь сельскохозяйственных культур, га	Расчетная ставка авансовой субсидии на 1 гектар плановой посевной площади, руб.*	Повышающий коэффициент (К)**	Повышающий коэффициент (Кк)***	Размер авансовых субсидий, руб. (графа 8 = графа 4 x графа 5 x графа 6** x графа 7*** x 0,95)
1	2	3	4	5	6	7	8
Итого		x		x	x	x

                               Сведения

     о поголовье крупного рогатого скота, мелкого рогатого скота,

        лошадей в пересчете в условные головы крупного скота

Вид животных	Поголовье крупного рогатого скота, мелкого рогатого скота, лошадей на 01 ____ 20__ г., голов	Коэффициент пересчета	Поголовье крупного рогатого скота, мелкого рогатого скота, лошадей в пересчете в условные головы крупного скота
1	2	3	4
Коровы, быки - производители		1,0
Прочий крупный рогатый скот		0,6
Овцы и козы		0,1
Лошади		1,0
Итого	x	x

     Плановая площадь кормовых  культур  (кроме  многолетних   трав)

на условное поголовье крупного скота (не более 5 га  на  1  условную

голову) ____________ га.

     Гарантирую достоверность сведений, содержащихся   в   настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо ****   _____________ _______________________

                           М.П.  (подпись)    (расшифровка подписи)

Согласовано:

Руководитель органа (отдела) управления

сельским хозяйством (Администрации)

__________________ муниципального

района Омской области          _____________ _______________________

                           М.П.  (подпись)    (расшифровка подписи)

"____" ______________ 20___ г.

Регистрационный номер заявления __________________________.

Дата приема заявления: "____" ____________________ 20___ г.

Подпись специалиста ______________________________________.

     * Расчетная ставка авансовой  субсидии  на  1  гектар  плановой

посевной площади, определяется по формуле:

     Hrnj = (Hj + (Ks - Kn) x Hj / Ks), где:

     Hrnj - расч