Приложение N 1. Заявка на награждение знаком отличия комплекса ГТО

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по присвоению бронзовых
и серебряных знаков отличия,
направлению представлений
к награждению золотыми знаками
отличия, вручению знаков
отличия Всероссийского
физкультурно-спортивного
комплекса "Готов к труду и обороне"
(ГТО) и удостоверений к ним

                                Заявка

      на награждение ____________ знаком отличия комплекса ГТО

N п/п	ФИО гражданина РФ, представляемого к награждению (далее - гражданин)	Дата рождения гражданина	Пол гражданина	Данные документа, удостоверяющего личность гражданина (данные свидетельства о рождении для лиц, не достигших возраста четырнадцати лет)	Ступень комплекса ГТО
1
2
3

     Приложение:

     1) Сводный протокол   выполнения   государственных   требований

к уровню физической  подготовленности   населения   при   выполнении

нормативов комплекса ГТО по муниципальному образованию;

     2) согласие на обработку персональных данных гражданина или его

законных представителей (для лиц, не достигших возраста восемнадцати

лет);

     3) документ, подтверждающий  полномочия   руководителя   центра

тестирования.

Руководитель центра тестирования        подпись           Ф.И.О.

М.П.