Приложение N 1. Заявление на получение путевки (путевок) в санаторное учреждение Омской области для ребенка (детей), нуждающегося (нуждающихся) в санаторном лечении

Приложение N 1
к Порядку организации и обеспечения
круглогодичного отдыха и оздоровления
детей в Омской области за счет
средств областного бюджета
(за исключением организации отдыха
детей в каникулярное время)

                           Директору бюджетного учреждения

                           Омской области "Дирекция программ в сфере

                           оздоровления и отдыха несовершеннолетних"

                           _________________________________________

                                        Ф.И.О. заявителя

                              Заявление

       на получение путевки (путевок) в санаторное учреждение

          Омской области для ребенка (детей), нуждающегося

                (нуждающихся) в санаторном лечении

     Я, ____________________________________________________________

                                  Ф.И.О.

являюсь ___________________________________________________________,

                     отношение заявителя к ребенку

проживающий по адресу: ____________________________________________,

                              полный адрес места жительства

персональные данные: ______________________________________________,

                       данные документа удостоверяющего личность

прошу Вас предоставить путевку(*) в санаторное учреждение для ______

____________________________________________________________________

                Ф.И.О. ребенка, дата и год рождения

     Прошу уведомить меня о принятом решении по тел. ______________.

     К заявлению прилагаю:

     1) копию свидетельства о рождении ребенка  (в возрасте  до   14

лет) или копию паспорта ребенка (в возрасте старше 14 лет);

     2) медицинскую    справку   (форма   070/у)   с   рекомендацией

санаторного лечения ребенка;

     3) копию документа, удостоверяющего личность заявителя;

     4) копию удостоверения многодетной семьи  (для детей,   имеющих

первоочередное право на получение путевки в санаторное учреждение);

     5) документ,    подтверждающий   принадлежность   к   категории

детей-сирот (для приоритетного обеспечение   путевками   детей-сирот

и детей, оставшимся без попечения родителей);

     6) копию   документа   подтверждающего   полномочия   законного

представителя ребенка (в случае, если законный представитель ребенка

не является его родителем).

     (*) при подаче заявления о предоставлении путевок группе  детей

к заявлению прилагается список   детей   (Ф.И.О.,   дата   рождения)

и документы на каждого ребенка.

_____________________     ___________________

Дата подачи заявления           Подпись