Приложение N 4. Заявление о выкупе подарка

Приложение N 4
к Порядку сообщения
отдельными категориями лиц
о получении подарка в связи с
протокольными мероприятиями,
служебными командировками
и другими официальными
мероприятиями, участие в
которых связано с исполнением
служебных (должностных)
обязанностей, его сдачи,
оценки и реализации (выкупа)

_________________________               _________________________________

(отметка об ознакомлении                    (наименование должности,

   Губернатора Омской                   _________________________________

      области или                               инициалы, фамилия

представителя нанимателя)               _________________________________

                                            представителя нанимателя)

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество,

                                        _________________________________

                                           наименование должности лица,

                                        _________________________________

                                               получившего подарок)

                      Заявление о выкупе подарка

     Извещаю  о намерении выкупить  подарок(-ки), полученный(-ые)  мной в

связи  с  протокольным  мероприятием,   служебной  командировкой,  другим

официальным мероприятием (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

(наименование протокольного мероприятия, служебной командировки, другого

_________________________________________________________________________

         официального мероприятия, место и дата его проведения)

и сданный(-ые) на хранение в установленном порядке ______________________

                                            (дата и регистрационный номер

________________________________________________________________________,

           уведомления, дата и регистрационный номер акта

                   приема-передачи на хранение)

по  стоимости,  установленной  в результате  оценки  подарка  в  порядке,

предусмотренном  законодательством   Российской  Федерации  об  оценочной

деятельности.

N п/п	Наименование подарка	Количество предметов
1
2
Итого

"____"__________ 20___ г.   _________ ___________________________________

                            (подпись)       (расшифровка подписи)