Приложение N 4. Форма заявления о переоформлении лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 1 марта 2018 г. - Приказ Министерства экономики Омской области от 28 февраля 2018 г. N 9

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по лицензированию
розничной продажи алкогольной продукции
(с изменениями от 18 сентября 2015 г.,
18 февраля 2016 г., 27 марта 2017 г.,
28 февраля 2018 г.)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о переоформлении лицензии на осуществление

               розничной продажи алкогольной продукции

Заявитель __________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая

                       форма юридического лица)

Место нахождения ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование банка _________________________________________________

____________________________________________________________________

Номер расчетного счета в банке _____________________________________

Прошу переоформить лицензию N ________________ от __________________

на осуществление розничной продажи  алкогольной  продукции  в  связи

с (отметить нужное):

/-\

| |  реорганизацией юридического лица;

\-/

/-\

| |  изменением наименования юридического лица;

\-/

/-\

| |  изменением места нахождения юридического лица;

\-/

/-\

| |  изменением места нахождения обособленного(ых) подразделения(й):

\-/

     - внесением в лицензию  дополнительного(ых)   обособленного(ых)

подразделения(й):

N п/п	Место(а) нахождения обособленного(ых) подразделения(й)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)

     - закрытием обособленного(ых) подразделения(й):

N п/п	Место(а) нахождения обособленного(ых) подразделения(й)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)

/-\

| |  окончанием   срока   аренды   стационарного(ых)   торгового(ых)

\-/  объекта(ов) и складского(их) помещения(й):

N п/п	Место(а) нахождения обособленного(ых) подразделения(й)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)

/-\

| |  утратой лицензии;

\-/

/-\

| |  изменением иных указанных в лицензии сведений

\-/

     _______________________________________________________________

     _______________________________________________________________

     _______________________________________________________________

                       (указать вносимые изменения)

Необходимость направления решения  о переоформлении   лицензии   или

об отказе в переоформлении лицензии в форме электронного  документа:

да/нет (нужное подчеркнуть).

Руководитель

(уполномоченный представитель)

_______________________________     ______________     _____________

          (Ф.И.О.)                    (подпись)            (дата)

____________________________________________________________________

                     (номер и дата доверенности)

       М.П.

  (если имеется)