Приложение N 6. Форма заявления социально ориентированной некоммерческой организации, не являющейся государственным (муниципальным) учреждением, осуществляющей деятельность в социальной сфере в интересах населения Омской области, о предоставлении субсидии на осуществление мероприятий в социальной сфере в интересах населения Омской области

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 11 февраля 2020 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 7 февраля 2020 г. N 14-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 6
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 27 марта 2013 г. N 17-п
(с изменениями от 19 февраля 2015 г.,
8 февраля 2016 г., 6 февраля,
25 июля 2018 г., 3 апреля 2019 г., 7 февраля 2020 г.)

Форма заявления социально ориентированной некоммерческой организации, не являющейся государственным (муниципальным) учреждением, осуществляющей деятельность в социальной сфере в интересах населения Омской области, о предоставлении субсидии на осуществление мероприятий в социальной сфере в интересах населения Омской области _______________________________________________________________________ наименование социально ориентированной некоммерческой организации, не являющейся государственным (муниципальным) учреждением, осуществляющей деятельность в социальной сфере (далее - некоммерческая организация)
1	Сокращенное наименование некоммерческой организации
2	Организационно-правовая форма
3	Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
4	Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
5	Реквизиты банковского счета (ИНН/КПП, ОГРН, БИК, ОКТМО, р/с, кор/с)
6	Юридический/фактический адрес постоянно действующего органа некоммерческой организации
7	Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии), адрес электронной почты
8	Наименование должности руководителя
9	Фамилия, имя, отчество руководителя
10	Контактные телефоны
11	Численность работников
12	Численность добровольцев
13	Численность учредителей, членов
Информация о мероприятиях, представленных в составе заявления о предоставлении субсидии на осуществление мероприятий в социальной сфере
14	Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего календарный план
15	Дата утверждения календарного плана
16	Сроки реализации календарного плана
17	Сроки реализации мероприятий календарного плана, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
18	Общая сумма планируемых расходов на реализацию мероприятий календарного плана, на осуществление которых запрашивается субсидия, в том числе:
18.1	запрашиваемый размер субсидии из областного бюджета на осуществление мероприятий календарного плана
18.2	планируемая сумма софинансирования мероприятий календарного плана за счет средств местных бюджетов, на осуществление которых запрашивается субсидия
18.3	планируемая сумма софинансирования мероприятий календарного плана за счет средств федерального бюджета, на осуществление которых запрашивается субсидия
18.4	планируемая сумма софинансирования мероприятий календарного плана за счет внебюджетных источников (в том числе собственные средства некоммерческой организации, гранты и субсидии неправительственных организаций, благотворительная помощь, стоимостная оценка труда добровольцев, использованного имущества и др.), на осуществление которых запрашивается субсидия
19 - 21	Исключены с 5 апреля 2019 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 3 апреля 2019 г. N 64-п Информация об изменениях: См. предыдущую редакцию
22	Исключена с 7 февраля 2018 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 6 февраля 2018 г. N 31-п Информация об изменениях: См. предыдущую редакцию
23	Исключена с 7 февраля 2018 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 6 февраля 2018 г. N 31-п Информация об изменениях: См. предыдущую редакцию
19	Ожидаемые результаты с отражением показателей (индикаторов) результативности использования субсидии (далее - показатель)	Показатель		Единица измерения	Плановое значение показателя

     Достоверность    информации    (в    том   числе   документов),

представленной в составе заявления на участие  в  конкурсном  отборе

некоммерческих     организаций    для    предоставления     субсидии

на осуществление мероприятий в социальной сфере подтверждаю.

     С условиями конкурсного  отбора   и   предоставления   субсидии

ознакомлен и согласен.

     В случае  принятия Министерством  труда и социального  развития

Омской области решения о предоставлении (об отказе в предоставлении)

субсидии,  а  также   в  случае   принятия  Министерством   труда  и

социального  развития Омской  области решения  о  возврате  субсидии

(остатков субсидии)  прошу  направить  соответствующее уведомление в

форме документа на бумажном носителе и (или) электронного  документа

(подписанного   усиленной  квалифицированной  электронной  подписью)

(нужное подчеркнуть) по адресу: ____________________________________

___________________________________________________________________.

     Выражаю согласие на обработку персональных данных, содержащихся

в настоящем заявлении и представленных  некоммерческой  организацией

документах,  указанных  в  пункте  9  Порядка   определения   объема

и предоставления субсидий социально  ориентированным  некоммерческим

организациям,   осуществляющим   деятельность  в  социальной  сфере,

утвержденного    постановлением    Правительства    Омской   области

от 13 марта 2013 года N 43-п.

____________________________________ _________ _____________________

(наименование должности руководителя (подпись)  (инициалы, фамилия)

некоммерческой организации)

                                             М.П.

"__" __________ 20__ г.