Приложение N 1. Заявка о проведении государственной экспертизы запасов полезных ископаемых, геологической, экономической и экологической информации о предоставляемых в пользование участках недр местного значения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Проведение государственной экспертизы
запасов полезных ископаемых, геологической,
экономической и экологической информации
о предоставляемых в пользование участках
недр местного значения"

                                                Министру

                                                природных ресурсов

                                                и экологии Омской области

                                    Заявка

     Прошу   провести   государственную   экспертизу   запасов   полезных

ископаемых, геологической, экономической  и  экологической   информации о

предоставляемых в пользование участках недр местного значения, на _______

_________________________________________________________________________

               (наименование месторождения, участка)

месторождении (участке) площадью ____ га, расположенном _________________

_________________________________________________________________________

             (расстояние от ближайшего населенного пункта,

_________________________________________________________________________

                   сторона света, район области)

     Необходимые документы прилагаются.

Руководитель предприятия ____________    ________________________________

 (занимаемая должность)    (подпись)                 (Ф.И.О.)