Приложение N 4. Заявление об учете в составе многодетной семьи

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 9 мая 2018 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 7 мая 2018 г. N 81-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Регистрация многодетной семьи (учет
в составе многодетной семьи)"
(с изменениями от 15 декабря 2016 г., 7 мая 2018 г.)

                        Руководителю

                        _________________________________________________

                        (наименование уполномоченного государственного

                        _________________________________________________

                        учреждения Омской области, находящегося в ведении

                        _________________________________________________

                        Министерства труда и социального

                        _________________________________________________

                        развития Омской области)

Заявление
об учете в составе многодетной семьи

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

   (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                     проживания и номер телефона)

дата регистрации ___________ предыдущее место жительства: _______________

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                              проживания)

Дата рождения		Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид			Номер (серия)
Кем выдан			Дата выдачи

прошу учесть в составе многодетной семьи: _______________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     Указанное лицо детям, учтенным в составе многодетной семьи: ________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (фамилии, имена, отчества детей)

приходится ______________ и в составе другой многодетной семьи не учтено.

         (степень родства)

     Лицом, уполномоченным представлять  интересы  указанной  многодетной

семьи, является _________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     Прошу направить уведомление об учете  в  составе  многодетной  семьи

либо об отказе в учете многодетной семьи в форме документа  на  бумажном

 носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу:

_________________________________________________________________________

     Сведения о представителе (в случае представления заявления указанным

лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства или места пребывания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

_____________ ______________________________ ____________________________

    (дата)     (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

     С  условиями и порядком регистрации многодетных семей ознакомлен(а).

Дети  не  помещены  под надзор в образовательные организации, медицинские

организации,    организации,  оказывающие  социальные  услуги,  или  иные

организации,  в  том  числе  для  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без

попечения родителей.

     Предупрежден(а)    об    обязанности    сообщать    о    наступлении

обстоятельств,  влияющих на учет многодетной семьи, в том числе изменении

состава    семьи    и    места    жительства,    отчислении    детей   из

общеобразовательных    организаций,    профессиональных   образовательных

организаций,    образовательных    организаций  высшего  образования  или

изменении    очной    формы  обучения  детей  в  данных  организациях,  в

уполномоченное  государственное  учреждение Омской области, находящееся в

ведении  Министерства  труда  и  социального  развития Омской области, не

позднее чем в месячный срок со дня наступления указанных обстоятельств.

_____________ ______________________________ ____________________________

    (дата)     (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

     Настоящим  заявлением подтверждаю, что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим  заявлением   выражаю  согласие   Министерству   труда   и

социального развития Омской области, расположенному  по адресу:  г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

________________________________________________________________________,

    находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                              Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на  обработку  содержащихся в нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

в  целях  получения  государственных  и  муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

_____________ ______________________________ ____________________________

    (дата)     (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ____________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. ____________________________

                                                    (подпись)