Приложение N 1. Форма заявления о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Решению Омского городского Совета
от 14 декабря 2016 года N 496

Форма заявления о назначении пенсии за выслугу лет

                                Мэру города Омска

                                ____________________________________

                                        (фамилия, инициалы)

                                ____________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                ____________________________________

                                (домашний адрес и телефон заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о назначении пенсии за выслугу лет

     Прошу назначить мне пенсию за   выслугу   лет/возобновить   мне

выплату пенсии за выслугу лет (нужное подчеркнуть).

     При замещении государственной должности Российской   Федерации,

государственной должности субъекта Российской Федерации,   должности

государственной гражданской службы Российской Федерации,   должности

государственной гражданской службы субъекта  Российской   Федерации,

муниципальной должности или должности муниципальной службы  или  при

назначении мне   в  соответствии   с  законодательством   Российской

Федерации, Омской области, других субъектов  Российской   Федерации,

правовыми актами органов местного  самоуправления   Омской   области

и других субъектов Российской Федерации пенсии   за   выслугу   лет,

ежемесячной доплаты к пенсии, ежемесячного пожизненного   содержания

или дополнительного    (пожизненного)   ежемесячного   материального

обеспечения,   иных выплат,   установленных   в связи   с замещением

государственных    должностей   Российской   Федерации,   должностей

государственной    гражданской     службы    Российской   Федерации,

государственных   должностей    субъекта    Российской    Федерации,

должностей государственной гражданской  службы  субъекта  Российской

Федерации,  муниципальных   должностей,   должностей   муниципальной

службы,  финансируемых   за   счет   бюджетных   средств,   обязуюсь

в 5-дневный срок сообщить об этом в Администрацию города Омска.

     Кроме того, я уведомлен(а) о том, что суммы пенсии  за  выслугу

лет, излишне выплаченные мне вследствие злоупотребления мной  правом

на получение пенсии   за выслугу   лет,   должны   быть   возмещены,

а в случае моего отказа взыскиваются в судебном порядке.

     Пенсию за выслугу прошу перечислять на счет в банке  (кредитной

организации) по следующим реквизитам:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ года          _____________________

                                     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "__" _____________ 20__ года

Место для печати ___________________________________________________

                 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность лица,

                     уполномоченного регистрировать заявление)