Приложение N 5. Заявление юридического лица о предоставлении в постоянное (бессрочное) пользование земельного участка, находящегося в собственности Омской области

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление
в собственность, аренду,
постоянное (бессрочное)
пользование, безвозмездное
пользование земельных
участков, находящихся
в собственности Омской области,
без проведения торгов"

Рекомендуемая форма

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           юридического лица о предоставлении в постоянное

            (бессрочное) пользование земельного участка,

             находящегося в собственности Омской области

     1. Наименование и место  нахождения   заявителя   (юридического

лица): ____________________________________________________________;

     2. Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица: _____

___________________________________________________________________;

     3. Фамилия, имя, отчество  представителя  заявителя  (в  случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя): _____________

___________________________________________________________________;

     4. Наименование    и   реквизиты   документа,   удостоверяющего

полномочия представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление

(в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя): ___

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

     5. Государственный      регистрационный       номер      записи

о   государственной   регистрации   юридического   лица   в   Едином

государственном реестре юридический лиц: ___________________________

___________________________________________________________________;

     6. Идентификационный номер налогоплательщика: ________________;

     7. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: ____________

___________________________________________________________________;

     8. Контактные телефоны: ______________________________________;

     9. Основание предоставления земельного участка: подпункт ______

пункта 2 статьи 39.9 Земельного кодекса Российской Федерации;

     10. Прошу предоставить в  постоянное  (бессрочное)  пользование

находящийся   в   собственности  Омской  области  земельный  участок

с кадастровым номером: _____________________________________________

___________________________________________________________________;

     11. Цель использования земельного участка: ____________________

___________________________________________________________________;

     12. Реквизиты решения об утверждении документа территориального

планирования и (или) проекта планировки территории в  случае,   если

земельный   участок   предоставляется   для   размещения   объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом: _____________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

     13. Реквизиты     решения    о   предварительном   согласовании

предоставления земельного участка  в  случае,   если   испрашиваемый

земельный участок   образовывался   или   его   границы   уточнялись

на основании данного решения: ______________________________________

___________________________________________________________________.

     14. Результат   рассмотрения   заявления   прошу   предоставить

следующим способом (нужное отметить):

	в виде бумажного документа посредством личного обращения в Министерство имущественных отношений Омской области
	в виде бумажного документа, направленного Министерством имущественных отношений Омской области посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	в виде электронного документа посредством системы "Личный кабинет" Единого портала или Портала
	в виде электронного документа, направленного Министерством имущественных отношений Омской области посредством электронной почты на адрес электронной почты, указанный в заявлении

     Дополнительно результат  рассмотрения  заявления  (распоряжение

о предоставлении земельного участка)  в виде   бумажного   документа

прошу предоставить следующим способом (нужное отметить):

	посредством личного обращения в Министерство имущественных отношений Омской области
	посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении

     15. Сообщение  заявителя   (заявителей)   о   перечне   зданий,

сооружений, расположенных   на   испрашиваемом   земельном   участке

(при их наличии):

N п/п	Наименование объекта, адресные ориентиры	Собственник(-и)	Реквизиты правоустанавливающих документов	Кадастровые (условные, инвентарные) номера
1
2
...

     Приложение: на ____ л.

Заявитель (представитель заявителя): _________ _____________________

                                     (подпись)         (ФИО)

МП

"___" ______________ 20__ года