Приложение N 4. Заявление физического лица о предоставлении в аренду земельного участка, находящегося в собственности Омской области, без проведения торгов

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление
в собственность, аренду,
постоянное (бессрочное)
пользование, безвозмездное
пользование земельных
участков, находящихся
в собственности Омской области,
без проведения торгов"

Рекомендуемая форма

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      физического лица о предоставлении в аренду земельного

      участка, находящегося в собственности Омской области,

                        без проведения торгов

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя: __________________________

___________________________________________________________________;

     2. Место жительства заявителя: ________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

     3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя ____

___________________________________________________________________;

     4. Фамилия, имя, отчество представителя  заявителя  (в   случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя): _____________

___________________________________________________________________;

     5. Наименование    и   реквизиты   документа,   удостоверяющего

полномочия представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление

(в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя): ___

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

     6. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: ____________

___________________________________________________________________;

     7. Контактные телефоны: ______________________________________;

     8. Основание предоставления земельного участка: подпункт ______

пункта 2 статьи 39.6 Земельного кодекса Российской Федерации;

     9. Прошу предоставить в аренду на срок ____________ находящийся

в собственности Омской области  земельный   участок   с  кадастровым

номером ___________________________________________________________;

     10. Цель использования земельного участка: ____________________

___________________________________________________________________;

     11. Реквизиты решения  об  изъятии   земельного   участка   для

государственных или муниципальных нужд  в случае,   если   земельный

участок предоставляется взамен земельного  участка,  изымаемого  для

государственных или муниципальных нужд: ____________________________

___________________________________________________________________;

     12. Реквизиты решения об утверждении документа территориального

планирования и (или) проекта планировки территории  в  случае,  если

земельный   участок   предоставляется   для   размещения   объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом: _____________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

     13. Реквизиты     решения    о   предварительном   согласовании

предоставления земельного участка в  случае,    если   испрашиваемый

земельный участок образовывался  или   его    границы     уточнялись

на основании данного решения _______________________________________

___________________________________________________________________;

     14. Результат   рассмотрения   заявления   прошу   предоставить

следующим способом (нужное отметить):

	в виде бумажного документа посредством личного обращения в Министерство имущественных отношений Омской области
	в виде бумажного документа, направленного Министерством имущественных отношений Омской области посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	в виде электронного документа посредством системы "Личный кабинет" Единого портала или Портала
	в виде электронного документа, направленного Министерством имущественных отношений О